2021年4月10日上午9点30分，烟台新河建筑装饰有限公司刘家仓库在塔吊装货过程中发生一起起重伤人事故，造成一人死亡，直接经济损失220余万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等法律法规的规定，2021年4月10日，烟台市芝罘区人民政府批准成立芝罘区人民政府烟台信合建筑装饰有限公司“4.10”起重伤事故调查组，由芝罘区应急管理局牵头，由区总工会、区住房和城乡建设局、区市场监督管理局、烟台市公安局芝罘分局、黄务街道办事处等部门相关负责人和人员组成，开展事故调查工作。 同时邀请区纪委监察部派员参加，并聘请有关专家、法律顾问参与事故调查。
事故调查组按照“四个不宽容”和“科学严谨、依法合规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、资料审核、调查取证、专家分析认证等工作，查明了事故原因、过程、人员伤亡、直接经济损失，查明了事故性质，对相关责任人和单位提出了处理意见，提出了改进工作的措施和建议。现将有关情况通报如下：
一、事故单位基本情况
1. 事故单位概况
1、烟台新河建筑装饰有限公司。成立于1994年4月23日。统一社会信用代码：9137061372757294X0。地址：山东省烟台市莱山区观海路75号1101-1115号。法定代表人：张从义。公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。
2、烟台强子起重有限公司，成立于2015年7月27日，统一社会信用代码：91370602349032128Q，地址：山东省烟台市芝罘区翡翠路42号12号，法定代表人：丛强子，企业类型：有限责任公司（独资），企业性质为一人公司。
二、事故发生及应急处置
1. 发生了什么事？
2021年4月9日，烟台信合建筑装饰有限公司第六分公司威海项目部（以下简称信合公司）需要一台塔吊，信合公司副总经理赵学博准备将摆放在黄务街道办事处刘家村委会北刘家大院仓库的塔吊运往威海，他安排班组长、设备材料部经理租用运输车辆和汽车吊，安排工程部经理、安全员孙军、设备材料部副经理张国斋负责现场管理。
4月10日6时30分左右，烟台强子起重有限公司法定代表人、汽车吊司机丛强子到达刘家村委会刘家园仓库开始装车。 装车过程中，信合公司设备材料部副经理张国斋、烟台信合建筑装饰有限公司六分公司材料员孙伟珍负责指挥半挂车上的起重、卸车作业。
9时20分左右，张国斋手指划伤，随即离开作业现场。此时，汽车吊司机丛强子将一台塔吊配重（2340×1200×320mm，重约2.2吨）吊至距半挂车托盘约300mm、距底盘南立柱约500mm的位置。丛强子示意孙维珍在配重下方垫上垫块，使配重向北倾斜。孙维珍站在配重与半挂车底盘立柱之间，指挥丛强子将配重放下。9时30分左右，在放下过程中，配重与半挂车底盘接触时剧烈晃动，配重与立柱之间的间隙瞬间变小，孙维珍躲闪不及，头部受到挤压，致孙维珍颅脑损伤。
2.事故救援情况
事故发生后，现场工作人员张国斋于9时33分拨打120急救电话，并立即汇报公司相关领导。9时45分左右，120救护车抵达现场，将孙伟珍送往烟台山医院南院区抢救。新合公司副总经理赵学波、设备物资部副经理张国斋等迅速赶赴医院，配合医院开展抢救。10时50分，经医院全力抢救无效，孙伟珍死亡。
3. 事故报告
4月10日9时30分左右，新合公司刘家村委会北刘家园仓库发生一起重物搬运事故，新合公司相关负责人到达事故现场及医院组织救援。
4月10日19时10分，黄武街道办事处负责人收到信合公司总经理崔志成的书面事故报告，黄武街道办事处党政主要领导立即组织人员对事故情况进行核实，经核实后，于4月10日19时31分向区委、区政府、区应急管理局报告事故情况。区应急管理局接到事故报告后，于19时55分以书面、电话等方式上报区委、区政府、烟台市应急管理局、山东省安委办公室。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》等国务院有关规定，经调查，认定烟台信合建筑装饰有限公司构成逾期报告。
4. 后期处理
事故发生后，区应急管理局、区市场监督管理局、区住房和城乡建设局、烟台市公安局芝罘分局、黄务街道办事处等单位立即赶赴现场对事故进行调查。烟台市信合建筑装饰有限公司积极配合政府部门对遇难者家属进行情感疏导、心理安慰及补偿等工作。目前善后工作已全部完成，未造成不良社会影响。
五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡，直接经济损失约220万元。
3. 事故原因
1. 事故直接原因
烟台新河建筑装饰有限公司六分公司材料员孙伟珍在未采取任何防护措施的情况下进入危险区域指挥吊装作业，汽车吊司机丛强子盲目抛吊，导致孙伟珍头部被平衡重和半挂车立柱挤压，是导致事故的直接原因。
（二）事故发生的间接原因
一、事故企业和人员未依法履行安全生产主体责任
（1）烟台新合建筑装饰有限公司
一是作业现场管理混乱。新合公司现场安全管理不到位。吊装作业时，违反公司《吊装作业规程》有关要求，未编制吊装施工方案，未设专人监护，未给现场作业人员发放安全帽，未对现场作业人员进行安全教育，未按要求设置安全警示标志，作业人员违章冒险进入危险作业区域。二是公司安全管理不到位。未按照《中华人民共和国安全生产法》有关要求完善安全管理制度和全员安全生产责任制；未对公司全体员工进行安全教育，未进行救援演练。对外来施工单位及人员安全管理不到位，未进行统一的教育培训和安全检查，未与外来施工单位签订安全管理协议。
（2）烟台强子起重有限公司
烟台强子起重有限公司为一人公司，丛强子为公司法定代表人、员工，公司无安全管理档案。丛强子在起重作业过程中，违反《汽车起重机操作维护手册》的有关要求，未明确现场负责人、吊钩人员、指挥人员的任务分工和职责，未对现场操作人员进行教育培训，未按要求设置指挥人员（信号员），未给现场操作人员配备劳动防护用品；作业过程中，当配重遮挡视线时，盲目下坠吊钩，导致事故发生。
（三）孙维珍安全意识淡薄
吊装作业过程中，现场操作人员孙伟振违反《吊装作业操作规程》，未按要求佩戴劳动防护用品，进入危险区域指挥吊装作业。
2.街道办事处未认真履行监管职责
黄务街道办事处未履行安全生产属地监管职责，未督促企业落实安全生产主体责任，大排查大整改期间安全隐患整改不力，未督促企业建立完善安全生产规章制度和操作规程，未落实教育培训和安全检查工作。
4. 事故性质
经调查，认定烟台信合建筑装饰有限公司“4.10”起重伤人事故为一般安全生产责任事故。
五、责任人员处理及工作建议
（一）关于免于起诉的建议
烟台新河建筑装饰有限公司第六分公司材料员孙某未遵守公司安全管理规定，未佩戴劳动防护用品进入危险区域指挥起重作业，导致事故发生，对事故负有直接责任。鉴于孙伟振在事故中死亡，建议免除其责任。
（二）建议移送司法机关追究刑事责任
烟台信合建筑装饰有限公司法定代表人、董事长张某为安全生产第一责任人，其未履行安全生产管理职责，对吊装作业监督检查不到位，未及时消除安全隐患，未对吊装作业人员进行安全教育培训，对此次事故负有责任，涉嫌犯重大责任事故罪烟台芝罘区建设路，建议依法追究刑事责任。
（三）建议给予行政处罚的个人
1、烟台信合建筑装饰有限公司法定代表人、董事长张某为安全生产第一责任人，其对本单位安全生产工作监督检查不到位，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，导致事故发生，对本次事故发生及逾期上报负有主要领导责任。建议芝罘区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定予以处罚。
2、烟台信合建筑装饰有限公司副总经理赵某分管租赁相关工作，未履行安全管理职责，未对作业现场安全管理工作进行监督检查，违反安全管理规定组织作业烟台芝罘区建设路，导致事故发生，对本次事故负有管理责任。建议芝罘区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定予以处罚。
3.烟台信合建筑装饰有限公司副总经理孙某，兼任工程部经理，分管工程安全及设备相关工作。其未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全管理职责，未组织安全检查和教育培训，未及时发现、消除安全隐患，违反安全管理规定组织作业，导致事故发生，对本次事故负有直接责任。建议芝罘区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定予以处罚。
4、烟台信合建筑装饰有限公司设备材料部副经理张某。其未做好安全检查和教育培训工作，未及时发现、消除安全隐患，在组织作业过程中违反安全管理规定，导致事故发生，对本次事故负有责任。建议芝罘区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定予以处罚。
（四）建议给予行政处罚的单位
烟台新合建筑装饰有限公司未对外来施工单位进行统一安全管理，未对作业现场进行监督管控，对本次事故负有责任。建议芝罘区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定予以处罚及罚款。
烟台强子起重有限公司组织作业违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，对本次事故的发生负有责任，建议芝罘区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定予以处罚及罚款。
（五）推荐组织处理的人员
1.黄务街道办事处应急救援保障中心主任。未履行安全监督管理职责，对事故负有领导责任，建议给予警告、诫勉谈话处分。
2、黄务街道办事处建设处科员，在大排查整改工作中未尽到安全监督检查职责，对事故负有督导责任，建议予以通报批评。
（六）对责任单位的建议
黄务街道办事处向区委、区政府进行了深刻的书面检查，并将有关情况抄送区纪检监察委、区安委办公室。
（七）工作建议
建议烟台市住房和城乡建设局加大安全监管力度，督促企业落实安全生产主体责任，对责任单位和监管人员依法进行处理。
六、事故教训及预防措施
1.严格落实安全生产主体责任
全区各相关企业要认真汲取事故教育教训，进一步建立完善公司安全管理规章制度和责任制，加大本单位和外来施工单位的安全管理、培训和警示教育力度，明确专人负责吊装作业现场的组织安排和安全防护工作的落实。严禁将施工项目分包给不具备相关安全生产条件或相关资质的单位。
2.进一步加强企业安全监管
全区各级各有关部门要认真汲取事故教训，进一步落实属地监管责任，加大对辖区内企业的排查检查力度，督促企业落实主体责任，完善企业监管记录和隐患记录，定期组织开展各行业、各领域的安全专项检查，推动辖区内生产经营单位安全生产主体责任落到实处、细化落实。
3.加大安全生产宣传力度
全区各级各有关部门、单位要深刻汲取事故教训，加大对企业生产安全事故报告制度和安全生产举报奖励管理办法的宣传力度，发动广大群众和企业员工主动举报安全隐患和违法行为，推动我区企业完善安全隐患管理制度建设，加强重大事故隐患和风险防范，促进我区安全生产形势稳定好转。
