#头条创作挑战赛#
佳木斯站站台
2004年8月30日17时42分,哈尔滨铁路局佳木斯机务段调配的东风11型动力机车负责牵引任务,带领1394次客车从佳木斯站出发,该站地处黑龙江省佳木斯市前进区,是重要的铁路枢纽点,列车准时离开了站台。这趟列车共由18节车厢构成,总重量达到1047吨,换算长度为42.7佳木斯烟台火车,所有车厢均来自哈尔滨铁路局三棵树车辆段,型号为25G型客车。车厢排列顺序如下:机车后方第一节是行李车厢,第二位至第八位是普通座位车厢,第九位是餐饮服务车厢,第十位是高级铺位车厢,第十一位到第十八位是标准卧铺车厢。
牵引旅客列车的东风11型内燃机车
25G型客车
这趟列车最初是济南铁路局在1953年5月20日开设的沈阳北站到济南站的114/111、112/113次直达客列;1957年5月,哈尔滨铁路局接手运营,路线调整为三棵树站(现哈尔滨东站)通往济南,车次变为74/71、72/73次;1965年4月21日,车次再次更改为124/121、122/123次;1985年4月,列车提升为快速列车,车次调整为194/191、192/193次,同时运行路线改为佳木斯到济南。
这趟列车曾经遭遇过一次严重的事故,具体发生在1982年5月28日那个下午,当时是4点05分,锦州铁路局锦州铁路分局山海关机务段的两台东方红1型机车联合牵引193次直通旅客快车,在行驶到沈山铁路兴隆店站的位置时,列车发生了倾覆的重大事件。两台机车和七辆客车发生脱轨并倾覆,当场导致三人死亡,二十人重伤,一百二十七人轻伤;东方红1型机车有台报废,台严重损毁;客车有四台报废,三台严重损毁,两台轻微损毁,守车台报废,线路损毁达六百米,道岔两组被毁,各种轨枕六百六十六根报废,电动转辙机三台和调车信号机三架报废,沈山线下行行车中断十九小时四十五分,直接经济损失超过一百七十一万元人民币。
1997年4月1日,中国铁路推行首次重大提速,列车编号调整为394/391与392/393。1998年10月1日,中国铁路推行第二次重大提速,这趟列车的运行路段改为佳木斯到烟台。2000年10月21日,中国铁路开展第三次大提速,394与391、392和393次列车调整车次为1394和1391、1392和1393次,现在这趟列车是烟台站开往佳木斯站的K1394和1391、K1392和1393次快车。
今日的K1394/1391、K1392/1393次快速列车
事情回到正题,8月31日0时57分,列车相继停靠汤原、浩良河、南岔、带岭、朗乡、铁力、庆安和绥化站,最终抵达哈尔滨东站,该站是黑龙江省哈尔滨市道外区的一等车站,本务机车换成了沈阳铁路局沈阳机务段的韶山9型电力机车SS9-0003号,这辆车在0时28分从哈尔滨东站出发。接着依次在长春、公主岭、郭家店、四平以及昌图停靠,6时58分准时到达铁岭市开原市的二等车站开原站,停留两分钟,7时整准时从开原站出发,7时08分将正线经过位于开原市中固镇的四等车站中固站。
牵引旅客列车的SS9-0003号机车
开原站站房
中固站站房
七时零八分,1394次客运列车以每小时六十公里的速度行驶在正线上,穿过中固站,然而当列车抵达中固站的第十一号道岔位置时,车身猛地一晃佳木斯烟台火车,紧接着传来一阵奇怪的声响,机车上的工作人员立刻启动了非常制动系统,伴随着急促的刹车声,1394次客运列车最终停在了京哈线K790加200的路段上。
经核实,1394次列车从后面数第五节YZ25G-342206号硬座车厢的一个车轮组,以及第七节YZ25G-342630号硬座车厢的一个车轮组发生脱轨现象,所幸未导致列车工作人员和乘客受伤。乘客在列车工作人员的引导下下车,前往中固站暂时居住,等待后续指示。
1394次旅客列车脱轨事故现场
脱轨的YZ25G-342206号硬座车厢
脱轨的台车转向架
被疏散下车的旅客
借助沈阳铁路局派遣的救援列车实施救援后,脱轨的车厢在9时40分被扶正复位,1394次旅客列车在甩下4节车厢后,于10时04分从中固站再度发车,京哈线上行主线路因此暂停运营2小时56分钟,这是一起涉及旅客列车脱轨的重大事件。
事故由铁道部安全监察司派出的事故调查委员会负责调查。
调查结果显示,此次事件主要责任人系中固站值班长,他违规派遣信号员去传递绿色许可证,自己代替信号员履行职责,在未获值班员许可、未接到1号扳道员通报且1394次旅客列车尚未离开中固站时,擅自将1394次旅客列车发车进路上的11号道岔解锁,随后又错误办理站内4道11040次货物列车的发车进路,将11号道岔置于错误位置,导致1394次旅客列车撞击损坏11号道岔并脱轨,其行为明显违反《技规》第162条和第171条关于行车指挥授权和道岔集中操作的规定,需承担主要责任。
经过查实,此次事件的关键因素在于中固站当班人员未能对控制台实施持续观察,信号人员不在岗位、值班负责人违规操作设备的情况未能被及时察觉和阻止。这种处置方式明显违背了《技规》第257条以及TB/T 1506《单双线电话闭塞无联锁接发列车作业标准》中关于车站人员处理列车运行的规定,对于这起意外事件需承担主要责任。沈阳铁路局铁岭车务段相关管理人员疏漏了非正常接发列车流程记录表的填写工作;未能对车站运转室关键作业环节进行全程监督;对于值班人员提前准备票据、信号工擅自脱岗、值班站长越权替代信号工操作设备等违规行为没有及时察觉并进行干预,这些失职行为严重违背了《站细》第59条条款,需对此次事件承担监控渎职责任。
调查委员会还察觉到,中国站安全管理方面存在显著漏洞,干部监督机制执行不到位;铁岭车务段安全大检查只是走过场,运输安全的重要隐患未能得到迅速处理,此外还存在其它问题。
此次意外,调查确认系沈阳铁路局沈阳铁路分局铁岭车务段承担全部责任,该事件导致该机构当年的安全记录受损。
中固站值班长承担首要责任,因此被取消工作资格并移交相关部门接受法律制裁;中固站站长、中固站值班员以及铁岭车务段综合业务室副主任属于关键责任人,他们遭到行政免职处理;沈阳铁路局铁岭车务段段长、党委书记、负责运输的副段长和负责安全的副段长属于关联责任人,他们同样受到行政免职处理;铁岭车务段负责技术的副段长、沈阳铁路分局运输分处处长受到行政记大过处罚;沈阳铁路分局负责运输的副局长和沈阳铁路局运输处处长受到行政记过处罚;沈阳铁路局负责运输的副局长收到行政警告处理,沈阳铁路分局局长和党委书记被责令提交书面反思材料。沈阳铁路分局铁岭车务段全体干部职工被扣除当月的安全奖金。
调查委员会希望铁岭车务段深刻领悟事故启示,提升全体员工的责任心;迅速开展安全生产集中整治,迅速排除各类风险;深入进行自我检视,扎实开展安全检查后续工作;严格评估各级管理者的表现,充分展现干部的带头作用;全面加强作业流程的监督。
二零零四年八月三十一日,铁道部就这起严重事件发布通报,着重提出了四项安全规范,具体内容是:
运输部门必须把作业安全视为首要任务,持续强化领导管理。关键路段,负责人需亲临现场指挥检查,严密关注异常列车运行情况。
提升任务安全的提前思考,针对任务安全各阶段可能引发的交通风险问题要进行彻底研究,整体推行预先控制措施,关键位置必须安排专人负责。
必须严格遵循异常状况下的列车交接规范,务必采用“两人两岗”的机制,操作时参考《非正常状况下列车接发流程手册》,务必依照规范执行,绝对禁止鲁莽行事。
需要弄清楚驻点管理人员核心任务,不能让值班员工承担非分工作。