汕头22岁女子术后缺氧30分钟致脑死亡 家属质疑医院复苏室医护失职

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(标题:缺氧 30 分钟医生未发觉?22 岁女子手术成功却于复苏室脑死亡,医院作出回应)

3 月 10 日,大河报消息称,汕头 22 岁的卢晓丹(化名)在广东省第二人民医院接受输卵管堵塞微创手术后,被推进复苏室等待全麻苏醒。然而,她却因长时间缺氧而导致脑死亡。家属向大河报《看见》记者爆料,复苏室医护人员未发现喉罩阻塞了氧气供应,当患者血氧骤降时,报警仪器发出报警,但医护人员未及时进行处理,从而造成了这次事故。

4 月 16 日,院方在接受记者采访时表示,事件的原因仍在进行调查。当下,家属已经向广州市海珠区卫生健康局递交了医疗事故鉴定申请,他们要求医院追究责任并且公开道歉。

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22岁的卢晓丹(化名)脑死亡后靠呼吸机维持生命

缺氧30分钟:从手术顺利到意外脑死亡

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4 月 16 日,患者家属马先生接受《看见》记者采访。他称,他的嫂子是卢晓丹,她和哥哥婚后原本计划要个孩子。由于查出输卵管堵塞,3 月 10 日,他们前往广东省第二人民医院琶洲院区进行微创手术。下午 1 点半,嫂子进入手术室。2 点半时,医生告知手术顺利。之后,嫂子被推入复苏室等待苏醒。复苏室位于手术室内部,家属无法进入其中。患者由医院的监护人员负责照料。因为等待时间过长却仍未见患者被推出,哥哥曾询问患者的状况并期望能够进入照看。然而,护士以“术后患者的形象不是很美观”为理由,拒绝了患者的丈夫进入。在焦急地等待了 2 个多小时之后,噩耗降临了。

医生出来后告诉我们,患者出现了口吐白沫且翻白眼的症状,人在抽搐。他要求立即将患者转入 ICU,但是并未说明造成这些症状的原因。马先生说,当时的时间已经是下午 5 点 06 分。

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图为麻醉记录单

家属提供的麻醉记录单表明:患者进入手术室后,按常规进行麻醉诱导并置入了喉罩。在手术过程中,其生命体征保持平稳。手术结束后,戴着喉罩进入了复苏室。之后,患者在复苏室出现血氧下降的情况(预计缺氧时间约 30 分钟),随即发生了心脏骤停。经过心外按压,自主心跳得以恢复,血氧和血压也恢复了正常。请神经内科进行会诊后,将患者送往了 ICU 继续接受治疗。

记者从记录单上看到,14:45 时患者的血氧饱和度从前的 98%下降到了 50%。15:00 时数据缺失。到 15:15 时,血氧饱和度又恢复为 96%。这段血氧值不正常的时间是 30 分钟。(注:人体动脉血氧饱和度正常值:95%-98%)

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马先生向《看见》记者讲述,他的嫂子从事美甲工作。在手术之前,她的身体很健康,并且对麻药没有过敏反应。他所提供的入院记录中的术前陈述表明,患者自己说没有以往的病史,其父母、兄弟姐妹也没有遗传性、免疫性和精神性的家族病史。

3 月 10 日开始计算,到现在已经过去了 38 天。目前嫂子还在重症监护室(ICU),依旧依靠呼吸机来维持心跳。马先生如是说道。

家属提供的 4 月 1 日的病例表明:患者在昨日进行了脑电图的复查以及体感诱发电位的复查。这两项检查的结果都提示,其符合脑死亡的判定标准。并且,患者的预后情况极差,随时都有可能出现病情恶化的情况,甚至会面临死亡的危险。

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4月1日病例显示,患者随时可能病情恶化甚至死亡

录音曝光:医院初步判断喉罩移位导致缺氧

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家属提供了一段与医院交涉的录音。在录音中,一位麻醉科主任张医生称,患者被送到复苏室后,有一位一线医生一直陪在患者身旁。可能由于喉罩发生移位,致使患者的呼吸道受阻,氧气无法有效送达患者以进行供氧,患者的自主呼吸未能恢复。在此过程中,患者有可能会出现窒息和缺氧的情况。家属质疑道,血氧下降后,监护仪本应发出报警,为何医务人员却不知道呢?张医生回答,监护医生存在观察不到位的情况。他虽在现场,却未能及时发现这个问题。而且他对报警的警惕性不够。对此,院方深感痛心。

马先生表示,他并不知晓涉事的医护人员是否拥有相关资质。并且医院也未进行告知,那位负有责任的医护人员当时在进行何种行为,正因如此才没有对监护仪发出的报警予以重视,而这位责任医护到现在都还没有出来道歉。对于复苏室里的监控情况,院方宣称去年就已经损坏了。

3 月 17 日,医院告知我们,有一位医生已被停职并在家中进行反省,然而我们并不知道他的姓名。马先生如是说道。

现在嫂子处于无意识状态,两个家庭都在进行陪护。每天有半个小时的探视时间,而在其他时间里,家属们都在煎熬之中。马先生表示,他们已经向海珠区卫生健康局提交了医疗事故鉴定的申请资料,卫生健康局称医院方尚未上报相关材料。家属的诉求是希望医院能够正式道歉,并对相关责任进行严肃追究。

马先生痛心疾首地说道。

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卢晓丹生活照(家属提供)

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医院回应:患者确认脑死亡,原因还在调查

4 月 16 日下午,《看见》记者分别给广东省第二人民医院的医患科打了电话,也给纪委、监察室打了电话。记者询问了患者卢晓丹脑死亡这一事情,相关人员表示会在了解情况之后进行回复。

该科长表示还在进行调查。

对于“报警仪报警但未被察觉”这一情况以及医疗监护人员是否存在失职的问题,这位科长称正在积极展开调查。涉事医护人员具备相关资质,是依法进行执业活动的。并且,这位科长否认存在实习生等相关情况。

该科长确认了患者卢晓丹处于脑死亡状态。记者询问患者是否有苏醒希望,该科长称需要医学专业来进行评判。同时,他表示医院仍在尽最大努力进行救治,其中包括寻找外部专家的支持。

4 月 16 日,《看见》的记者给广州市海珠区卫生健康局医政科打了电话。工作人员让记者联系办公室,接着又改口说不接受采访。

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患者术前与丈夫的聊天记录

地方规范要求:麻醉复苏室须15分钟监测一次

一位麻醉科的业内人士向《看见》记者透露,全麻病人在返回病房之前必须在复苏室苏醒。为避免交叉感染,同时确保患者的安全与隐私,家属通常不被准许进入复苏室。在复苏室里,医护人员承担着看护和治疗的职责,并且会做好相关记录。目前,在国家层面还没有颁布全国统一的《麻醉复苏管理规范》,不过部分地方和医疗机构已经制定了相关的标准或管理制度。

以广西壮族自治区 2025 年 2 月 1 日开始实施的地方标准《全麻手术患者复苏管理规范》为例子。该标准要求麻醉复苏室(PACU)的医生要有麻醉或者重症的执业资格。同时,护士需要经过专业培训,并且掌握麻醉相关的技能。在复苏流程方面,每 15 分钟就要记录一次生命体征。要重点观察呼吸、循环以及神经系统的恢复情况。还要对并发症(像呼吸抑制、苏醒延迟等)进行规范的处理。

4 月 17 日下午,马先生向《看见》记者表明,由于媒体的介入,医院领导此刻极为重视此事。医院领导已出面与家属进行了沟通并表达了态度,还表示愿意把具体原因澄清清楚,并且对涉事医生进行追责。

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