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中华医学会妇产科分会内分泌学组及指南专家组
多囊卵巢综合征（PCOS）是一种常见的生殖内分泌代谢性疾病，严重影响患者的生活质量、生育能力及远期健康。其临床表现高度异质性，在诊断和治疗上尚存在争议，治疗方法的选择也各不相同。为规范PCOS患者的临床诊断、治疗和管理，中华医学会妇产科分会内分泌学组组织国内有关专家在参考国外相关指南和共识，结合我国患者情况、临床研究和诊治经验后，讨论制定了本指南，旨在对我国PCOS的诊断依据、诊断标准和治疗原则提供指导。本指南适用于青春期、育龄期及围绝经期PCOS患者的诊断、治疗和管理。
诊断依据
1. 病史询问
现病史：患者年龄、就诊主要原因、月经情况[是否有月经异常，异常类型（月经稀发、闭经、不规则出血）、月经状态改变、月经异常发病年龄等]、婚姻状况、不孕史、现生育要求。一般情况：体重变化（超重或肥胖患者应详细询问体重变化情况）、饮食及生活习惯。既往史：既往就诊情况、相关检查结果、治疗措施及治疗效果。家族史：家族有无糖尿病、肥胖、高血压、体毛过多病史，以及女性亲属有无月经异常、生育状况、妇科肿瘤史等。
2. 体格检查
体格检查：身高、体重、腰围、臀围、血压、乳房发育情况、乳汁分泌情况、体毛数量及分布情况、有无黑棘皮症、痤疮。妇科检查：阴毛分布情况、阴蒂大小。
雄激素偏高的主要临床表现是多毛，尤其是男性型粗黑毛发，但需要考虑种族差异。汉族人群多有上唇、下腹部、大腿内侧等处多毛，乳晕、脐周毛发粗大也可诊断为多毛。与青春期痤疮相比，PCOS患者痤疮是一种炎症性皮肤病变，主要影响下颊、颈部、胸部和上背部。
3. 盆腔超声检查
多囊卵巢（PCOM）是通过超声检查对卵巢形态的描述，PCOM超声时相的定义为：单侧或双侧卵巢内直径2～9mm卵泡数≥12个，和（或）卵巢体积≥10ml（卵巢体积计算方法为0.5×长径×横径×前后径）。
超声检查前应停用性激素药物至少1个月。稀有排卵患者如卵泡直径>10mm或出现黄体，应在下次月经周期复查。无性生活者可选择经直肠超声或腹部超声，其他患者可选择经阴道超声。
PCOM并非PCOS患者所独有，20%～30%的正常育龄妇女可能有PCOM，服用口服避孕药后及闭经病例也可出现PCOM。
四、实验室检查
1. 高雄激素血症：血清总睾酮水平正常或轻度
升高，通常不超过正常范围上限的2倍；可能伴有雄烯二酮水平升高，而脱氢表雄酮（DHEA）和硫酸脱氢表雄酮水平正常或略微升高。
2、抗苗勒氏管激素：PCOS患者血清抗苗勒氏管激素（AMH）水平明显高于正常值。
3.其他生殖内分泌激素：非肥胖PCOS患者LH/FSH比值常≥2。20%～35%的PCOS患者可出现血清催乳素（PRL）水平轻度增高。
4、代谢指标评估：口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、测定空腹血糖及服糖后2小时血糖水平；测定空腹血脂指标；肝功能检查。
5.其他内分泌激素：酌情进行甲状腺功能、胰岛素释放试验、皮质醇、促肾上腺皮质激素释放激素（ACTH）、17-羟孕酮测量。
诊断标准
1. 育龄及围绝经期 PCOS 的诊断
根据2011年中国PCOS诊断标准，采用以下诊断名称：
1. 疑似PCOS：月经稀发或闭经或子宫不规则
出血是诊断的前提，此外还需符合以下两个条件之一：（1）高雄激素血症或雄激素过多症的临床表现；（2）超声检查发现PCOM。
2、PCOS的确诊：在满足上述疑似PCOS诊断条件后，还必须逐一排除其他可能引起高雄激素血症及排卵异常的疾病，才能确诊PCOS。
2. 青春期 PCOS 的诊断
青春期PCOS的诊断需同时符合以下3个指标：（1）月经稀少或初潮后闭经至少2年；（2）高雄激素血症或高雄激素血症的临床表现；（3）超声检查发现卵巢PCOM表现。还应排除其他疾病。
3.排除诊断
排除其他类似疾病是确诊PCOS的前提。
1. 高雄激素血症或高雄激素血症症状的鉴别诊断
1. 库欣综合征：由多种原因引起，伴有皮质醇水平升高
库欣综合征是一种以高酒精血症为特征的临床综合征烟台六项激素水平检查，约80%患者会出现月经周期紊乱，常有多毛症。库欣综合征可通过测定血液皮质醇水平的昼夜节律、24小时尿游离皮质醇和小剂量地塞米松抑制试验来诊断。
2.非经典型先天性肾上腺增生症（NCCAH）：占高雄激素血症妇女的1%～10%，临床主要表现为血清雄激素水平增高和（或）17α-羟孕酮及孕酮水平升高，部分患者超声下可出现PCOM及月经紊乱。NCCAH可根据血基础17α-羟孕酮水平[≥6.06nmol/L（即2ng/ml）]及ACTH刺激60分钟后的17α-羟孕酮反应[≥30.3nmol/L（即10ng/ml）]进行诊断。鉴于上述相关检查需符合特殊检查条件，可转至上级医院内分泌科会诊，协助鉴别诊断。
3.卵巢或肾上腺雄激素分泌肿瘤：患者快速出现男性化体征，血清睾酮或脱氢表雄酮水平明显升高，如血清睾酮水平高于5.21～6.94 nmol/L（即150～200 ng/dl）或实验室检查上限的2.0～2.5倍。超声、MRI等影像学检查可协助鉴别诊断。
4、其他：药物性高雄激素血症必须有服药史。特发性多毛症有阳性家族史，血睾酮水平及卵巢超声检查正常。
2. 排卵障碍的鉴别诊断
1.功能性下丘脑性闭经：通常血清FSH、LH水平较低或正常，FSH水平高于LH水平，雌二醇相当于或低于卵泡早期水平，无高雄激素血症，闭经前常有体重快速下降或精神心理障碍、应激等诱因。
2.甲状腺疾病：可根据甲状腺功能检查及抗甲状腺抗体检查确诊，建议疑似PCOS患者常规检测血清促甲状腺激素（TSH）水平及抗甲状腺抗体。
3.高PRL血症：血清PRL水平显著升高。
LH、FSH偏低，提示雌激素水平降低或缺乏，垂体MRI可发现垂体占位性病变。
4.卵巢功能早衰（POI）：主要表现为40岁前月经异常（闭经或月经稀发），促性腺激素水平升高（FSH>25U/L），雌激素缺乏。
治疗原则
PCOS病因不明，尚无有效治愈方法，以对症治疗为主，需长期健康管理。
1. 治疗目的
由于PCOS患者的年龄和治疗需求不同，临床
其表现形式异质性强，因此临床治疗应根据患者的主诉、治疗需要、代谢变化等进行个体化，以缓解临床症状、解决生育问题、维护身体健康、提高生活质量。
2.治疗方法
1. 生活方式干预
生活方式干预是PCOS患者，尤其是合并超重或肥胖的PCOS患者的首选基础治疗，应在药物治疗前和/或治疗过程中进行，包括饮食控制、运动和行为干预等，可有效改善超重或肥胖PCOS患者的健康相关生活质量。
1. 饮食控制：饮食控制包括坚持低热量饮食，
调整主要营养素，更换饮食等。监测热量摄入，选择健康食品是饮食控制的主要内容。长期限制热量，选择低糖、高纤维饮食，用不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸。改变不良饮食习惯，减少精神压力，戒烟、少喝酒、少喝咖啡。医生、社会、家庭应给予患者鼓励和支持，使他们能够长期坚持而不反弹。
2、运动：运动能有效减轻体重和防止体重增加。规律、适度的消耗能量的体力运动（30分钟/天，每周至少5次）和减少久坐行为是减肥最有效的方法。应根据个人意愿和个人身体限制制定个性化计划。
3.行为干预：生活方式干预应包括行为干预，加强遵守低热量饮食计划和增加运动的措施。行为干预包括对肥胖认知和行为的调整。在临床医生、心理学家、护士、营养师等团队的指导和监督下，患者逐渐改变易致病的生活习惯（缺乏运动、饮酒、吸烟等）和心理状态（如压力、沮丧和抑郁等）。行为干预可以使传统的饮食控制或运动措施更有效。
2.调整月经周期
适用于青春期或育龄期无生育要求，因排卵障碍引起月经紊乱的患者。对于月经稀少但排卵规律的患者，若无生育或避孕要求且周期长度短于2个月，可不服药，进行观察随访。
1.周期使用孕酮：可作为青春期及围绝经期PCOS患者的首选，也可用于育龄期有妊娠计划的PCOS患者。建议使用天然孕酮或地屈孕酮，其优点是：不抑制卵巢轴功能或抑制较少，更适合青春期患者；对代谢影响小。缺点是没有降低雄激素、治疗多毛症及避孕作用。用药时间一般为每周期10～14天。具体药物有地屈孕酮(10～20mg/d)、微粒化黄体酮(100～200mg/d)、甲羟孕酮(10mg/d)、黄体酮(20mg/d肌注，每月3～5d)。建议优先选择口服制剂。
2.短效复方口服避孕药：短效复方口服避孕药（COC）既能调整月经周期、防止子宫内膜增生，又能缓解高雄激素血症症状烟台六项激素水平检查，可作为育龄期PCOS患者无生育要求的首选药物；青春期患者可酌情使用；围绝经期无血栓高危因素患者可选用，但应慎用，不作为首选药物。用药3～6个周期后可停药观察，症状复发后可再次使用（若无生育要求，建议育龄期继续使用）。用药时应注意COC的禁忌症。
3.雌孕激素周期序贯疗法：极少数PCOS患者有严重的胰岛素抵抗，雌激素水平低，子宫内膜较薄，单用孕激素治疗后，子宫内膜无撤退性出血反应，需要雌孕激素序贯疗法。对于雌激素水平低，有生育要求，或有围绝经期症状的PCOS患者也采用此法。可口服雌二醇1-2mg/d（每月21-28天），在周期最后10-14天加用孕激素。孕激素的选择和使用方法同上述“孕激素周期性使用”，可作为青春期及围绝经期低雌激素症状PCOS患者的首选药物，可控制月经紊乱，缓解低雌激素症状，具体方案参考绝经期激素治疗（MHT）相关指南。
3.高雄激素血症的治疗
缓解高雄激素血症的症状是治疗的主要目标。
1.短效COC：对于青春期及育龄期PCOS患者的高雄激素血症、多毛症、痤疮治疗，推荐COC作为首选药物。对于有高雄激素血症临床表现的初潮前女孩，若青春期已进入晚期（如乳房发育≥TannerⅣ级），必要时也可使用COC治疗。对于痤疮的治疗，一般需3～6个月见效；对于阴毛过多的治疗，至少需6个月见效，因为体毛的生长有内在的周期；停药后可能会出现复发。需要治疗的中重度痤疮或阴毛过多患者，也可至皮肤科就诊，配合相关局部药物治疗或物理治疗。
2.螺内酯：适用于雄激素水平高、COC治疗效果不佳、有COC禁忌症或不能耐受COC的患者。日剂量50～200mg，推荐剂量100mg/d，至少需6个月才能见效。但使用大剂量时应注意高钾血症，建议定期检查血钾。育龄患者用药期间建议采取避孕措施。
4. 代谢调整
适用于代谢异常的PCOS患者。
1、调整生活方式、减少体脂：调整生活方式、减少体脂是肥胖型PCOS患者的基本治疗选择，基础治疗控制不佳的肥胖患者可选择口服奥利司他，减少脂肪吸收。
2、二甲双胍：为胰岛素增敏剂，可抑制肠道葡萄糖吸收、肝脏糖异生和输出，增加组织葡萄糖摄取和利用，改善胰岛素敏感性，降低高血糖，但不降低正常血糖。适应症：（1）PCOS患者胰岛素抵抗；（2）PCOS不孕症及促性腺激素诱发排卵前的氯米芬（CC）抵抗患者。禁忌症：心、肝、肾功能不全者、酒精中毒等。
3.吡格列酮：吡格列酮为噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂，不仅能改善胰岛素敏感性，还能改善血脂代谢、抗炎、保护内皮细胞功能，与二甲双胍联合使用有协同治疗作用。吡格列酮常作为双胍类药物无效时的联合用药选择，常用于无生育要求的患者。
4、阿卡波糖：阿卡波糖为新型口服降糖药，竞争性抑制肠道葡萄糖苷酶，减少多糖及蔗糖分解为葡萄糖，减慢糖的吸收，有降低餐后血糖的作用。一般单独使用或与其他口服降糖药或胰岛素合用，可随餐服用，用于治疗胰岛素依赖型或非依赖型糖尿病。
5. 促进生育
1.孕前咨询：PCOS不孕症患者促生育治疗前，应先对夫妇进行检查，确认并设法纠正可能导致生育失败的危险因素，如肥胖、未控制的糖耐量受损、糖尿病、高血压等。具体措施包括减轻体重、戒烟戒酒、控制血糖血压等，并指出减重是肥胖PCOS不孕症患者促生育的基本治疗。对于改善代谢和健康问题后仍不排卵者，可采用药物促排卵。
2.促排卵：适用于有生育要求但持续无排卵或稀发排卵的PCOS患者，服药前应排除其他引起不孕的因素及不适宜妊娠的疾病。
（1）CC：是PCOS传统促排卵一线用药。从自然月经或撤退性出血第2～5天开始，50mg/d，共5天；如无排卵，则每周期增加50mg，直至150mg/d。若卵泡期长或黄体期短，提示剂量可能过低，可适当增加剂量；若卵巢刺激过大，可将剂量减至25mg/d。单用CC建议不超过6个周期。
（2）来曲唑：可作为PCOS诱导排卵的一线药物；也可用于治疗CC抵抗或失败的患者。从自然月经或撤退性出血第2～5天开始，2.5mg/日，共5天；如无排卵，则每周期增加2.5mg，直至5.0～7.5mg/日。
（3）促性腺激素：常用的促性腺激素有人绝经期促性腺激素（hMG）、高纯度FSH（HP-FSH）和重组FSH（rFSH）。可与CC或来曲唑作为联合用药，或作为二线治疗，适用于CC耐药和/或失败的无排卵性不孕症患者。用药条件：具备盆腔超声和雌激素监测技术条件，具备治疗卵巢过度刺激综合征（OHSS）和减胎术技术的医院。用法：（1）与来曲唑或CC联合使用，增加卵巢对促性腺激素的敏感性，减少促性腺激素用量；（2）逐渐增加低剂量或逐渐减少常规剂量的促性腺激素方案。
3.腹腔镜卵巢打孔术：腹腔镜卵巢打孔术（LOD）不常规推荐，主要适用于CC耐药、来曲唑治疗无效、LH分泌不畅、因其他疾病不能进行腹腔镜盆腔检查、随访条件差无法监测促性腺激素治疗的患者。建议选择体质指数（BMI）≤34kg/m2、基础LH>10U/L、游离睾酮水平高的患者作为LOD的治疗目标。LOD可能出现的问题包括：治疗无效、盆腔粘连、卵巢功能不全等。
4.体外受精-胚胎移植：体外受精-胚胎移植（IVF-ET）是PCOS不孕症患者的三线治疗手段，当以上治疗无效或存在其他不孕因素（如高龄、输卵管因素或男方因素等）时，PCOS患者需要进行IVF治疗。
（1）控制性卵巢刺激（COH）方案：PCOS女性罹患OHSS的风险很高，传统的长疗程方案并不是首选。
①促性腺激素释放激素(GnRH)拮抗剂(GnRH-antagonist)方案：在卵泡期先加入外源性促性腺激素，促进卵泡生长发育，当优势卵泡直径>12～14mm或血清雌二醇>1830pmol/L(弹性方案)，或在促性腺激素使用后第5天或第6天(固定方案)，再加入GnRH拮抗剂，直至“触发”日。为避免PCOS患者发生早发型和晚发型OHSS，GnRH拮抗剂方案联合促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)触发，同时进行全胚胎冷冻或卵母细胞冷冻是有效的策略。
②温和刺激方案：CC+小剂量促性腺激素或来曲唑+小剂量促性腺激素。也可加用GnRH拮抗剂，抑制内源性LH上升，降低周期取消率。该类方案也是PCOS可用的促排卵方案，适用于OHSS高危人群。
③GnRH-a长方案：前一周期黄体中期使用GnRH-a进行垂体降调，卵泡期加用外源性促性腺激素。PCOS患者多卵泡发育及hCG触发会明显增加OHSS的发生率，建议适当减少促性腺激素用量，或用小剂量hCG（3000-5000U）触发，以减少OHSS的发生。
（2）胚胎冷冻策略：胚胎冷冻可有效避免新鲜胚胎移植后内源性hCG加重或诱发的晚发型OHSS。因此，为提高PCOS不孕症患者的妊娠成功率，降低OHSS的发生率，胚胎冷冻后再进行冷冻胚胎移植是一种安全有效的策略。但值得注意的是，冷冻胚胎移植可能会增加子痫前期的潜在风险。
5.体外成熟培养：未成熟卵母细胞体外成熟（IVM）技术在PCOS患者辅助生殖治疗中的应用尚存在争议。IVM在PCOS患者辅助生殖治疗中的主要适应症为：（1）对促排卵药物不敏感，如对CC耐药，对低剂量促性腺激素长期无反应，导致卵泡发育或生长时间延长。（2）既往在常规低剂量促性腺激素作用下发生过中度至重度OHSS的患者。
6. 胰岛素增敏剂在辅助生殖治疗中的应用：PCOS 患者的辅助生殖治疗中推荐使用二甲双胍。目前二甲双胍在 PCOS 中的治疗选择有：（1）单独应用：适用于非肥胖 PCOS 患者（BMI
6. 长期并发症的预防和后续管理
PCOS患者的治疗不能只局限于解决当下的生育或月经问题，还需重视远期并发症的预防。应为患者制定长期健康管理策略，随访一些与并发症密切相关的生理指标，如糖尿病、代谢综合征、心血管疾病等，将疾病治疗与并发症预防结合起来。
年轻、长期无排卵的PCOS患者，子宫内膜增生或子宫内膜癌的发生率明显增加，应引起重视。进入围绝经期后，无排卵引起的孕激素缺乏，使子宫内膜病变风险增加，而雌激素下降则会在已有代谢异常的基础上加重代谢异常。PCOS患者使用MHT时应特别注意。
7.心理咨询
PCOS患者由于受到激素紊乱、体型变化、害怕不孕等多种因素的综合影响，生活质量下降，心理负担加重。
心理咨询是通过言语沟通技巧缓解心理压力并进行引导，从而提高个体的自我认知水平，改善其行为能力，促进自我发展的一种方式。在PCOS患者的临床诊疗中，相关医务人员应在尊重隐私、良好沟通的基础上，评估患者的心理状态，积极引导、调整、消除患者的心理障碍，必要时可根据实际情况通过辅导指导或互助小组等形式，为患者提供合理的心理支持与干预，尤其对存在暴饮暴食、自尊心低下、自我形象担忧等表现的肥胖型PCOS患者，应给予适当的心理支持与干预。
8.中西医结合治疗
近30年来中医研究资料认为PCOS主要是由于肾、冲任、胞宫关系失衡所致，其病机与肝肾脾功能失调及痰瘀阻络密切相关。目前PCOS尚无统一的诊断及辨证标准，主要以脏腑辨证为主，根据其并发证候的不同辨证分为肾虚痰饮、肾虚血瘀、肾虚或肾虚血瘀痰饮、肾虚肝胆郁热、肝火痰饮、脾肾阳虚痰饮、脾肾阴虚郁结等不同证型。治疗上采用防治结合、辨证论治，将中西医结合特点有机结合起来进行治疗。 主要治疗方法为：（1）中医辨证治疗：以辨病与辨证相结合的中医基本理论为基础，进行中医辨证、中药序贯治疗，方药选用以补肾调经、疏肝清热、化痰通络、活血化瘀为重点；（2）中医特色方药：以辨证施治为基础，选用六味地黄丸合苍附导痰丸、左归饮合二仙汤、四逆散合四物汤、气功丸、龙胆泻肝汤、珍贵胶囊等经典方剂进行治疗；（3）其他中医疗法结合西医治疗：采用针刺促排卵、艾灸、耳穴压豆、中药外敷等进行治疗。
作者贡献声明：本指南由起草专家撰写，经通讯专家审阅，经修改完成。 除通讯作者（陈子江）外，其他起草专家（田勤杰、乔杰、刘佳音、杨冬子、余琪、黄荷峰、梁小燕、石玉华、阮祥燕、孙云、杨静、李蓉、林金芳）对本指南的起草也做出了同等贡献。
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