据陕西省医保局最新通报，2024年7月，医保部门根据大数据模型筛查线索，对西安新城医科大学康复医院、西安长安大千医院、西安临潼立信中医康复医院、商洛市洛南益仁康宁医院、商洛山阳高新医院、商洛山阳广济医院等开展专项飞行检查。 6家机构均存在违规使用医保资金的情况，其中5家涉嫌诈骗。
具体情况如下：
西安新城医科大学康复医院：经调查，发现该医院存在虚假识别门诊慢病类型、虚增住院医疗服务人数、提供虚假影像报告、与患者之间不符等行为，涉嫌欺诈、保险诈骗等行为。部分药品的购销、库存，以及过度诊疗。 、交叉换货、重复收费、套餐收费、超额收费等违规行为。典型问题包括：床边医生不具备出具加盖立*医、党*下印章的慢病鉴定意见的资格，门诊慢病申请的病历材料显示高血压及并发症的诊疗记录，且无慢性病诊疗记录。对于活动性肝炎的诊治，医院将“高血压合并并发症（限额5000元/年）”确定为“慢性活动性肝炎（限额8000元/年）”。目前，医保部门已暂停该医院的医保结算服务，并对违规使用医保资金的行为启动行政执法程序。涉嫌诈骗、保险诈骗问题已移交公安机关，相关线索已移交卫生、市场管理部门。
西安长安大千医院：经调查发现，该院涉嫌伪造患者超声报告、伪造患者新型冠状病毒核酸检测报告相关医疗凭证、部分进销存存货不符等行为。药品和耗材等涉嫌欺诈和保险问题，以及过度诊疗、过度检查、互换物品、重复收费、乱收费、不合格收治等违规行为。典型问题包括：不合格人员进行彩超操作并出具诊断报告；同一患者在不同时间、具有相同样本编号的 COVID-19 检测报告。目前，医保部门已暂停该医院的医保结算服务，并对违规使用医保资金的行为启动行政执法程序。涉嫌诈骗、保险诈骗问题已移交公安机关，相关线索已移交卫生、市场管理部门。
西安临潼立新中医康复医院：经查，该院存在超额诊疗、互换项目、重复收费、超标收费、列入不属于范围项目等违规行为。医疗保险缴费纳入医疗保险基金结算。目前，医保部门已暂停该医院的运营。对医院相关服务项目，对违法使用医保资金的行为启动行政执法程序，并将相关线索移送卫生和市场管理部门。
商洛市洛南医仁康宁医院：经查，该医院涉嫌伪造、变造医疗凭证、伪造、变造会计凭证等诈骗、保险诈骗行为，以及乱收费、串通等违法问题。收费过高、过度诊断和治疗。典型问题包括：医院工作人员韩*英不具备实施康复诊疗项目的执业医师资格、出具的B超报告无常规彩超检查的图像数据、姓名等。 B超报告与B超设备名称不符。目前，医保部门已按照《医疗保障资金使用监督管理条例》暂停该院医保结算，并对违规使用医保资金的行为启动行政执法程序。涉嫌诈骗、保险诈骗的问题已移交公安机关处理。
商洛市山阳高科医院：经调查，发现该医院存在虚构医疗服务项目诈骗、诈骗保险等行为，以及重复收费、乱收费、串通收费、过度诊疗等行为。违规行为。典型问题包括：“中药敷贴治疗”所需耗材“泥膏”数量存在较大缺口，“中药包治疗”使用“大爱贴（无字号）”等不被视为药物。目前，医保部门已按照《医疗保障资金使用监督管理条例》暂停该院医保结算，并对违规使用医保资金的行为启动行政执法程序。涉嫌诈骗、保险诈骗的问题已移交公安机关处理。
商洛市山阳广济医院：经查，该医院涉嫌虚构医疗服务项目、伪造、变造医疗证件等诈骗、保险诈骗行为，以及乱收费、串通收费、以及过度的诊断和治疗。一个典型的问题是：裴*、陈*等不具备中医资格的外科医师，被要求超出其执业范围出具中医医嘱。目前，医保部门已按照《医疗保障资金使用监督管理条例》暂停该院医保结算，并对违规使用医保资金的行为启动行政执法程序。涉嫌诈骗、保险诈骗的问题已移交公安机关处理。
陕西省医保局强调，医保部门始终坚持对诈骗、保险诈骗行为“零容忍”。大数据不仅可以让医保资金的违法使用行为无法被掩盖，还能帮助医保部门实现精准打击。各定点医疗机构必须引以为戒，遵守法律法规。任何盗取资金、诈骗保险的行为都将受到法律制裁。
