近日，我市首例职工大病保险理赔工作在芝罘区完成。 孙女士获得职工大病保险报销赔偿6.07万元。 这标志着全市职工大病保险结算工作正式启动。
我市今年建立了职工大病保险制度，报销范围内包括18类25种分子靶向肿瘤药物或治疗其他疾病的特殊药物（以下简称“特殊药物”）。 最低缴费标准为2万元。 超过最低缴费标准的部分，给予60%的补偿。 一个医疗年内，每人最高可获得20万元的补偿。
同时，上述特殊药品也已纳入居民大病保险保障范围。 一年内累计费用最低缴费标准和最高报销限额与职工相同，报销比例为40%。 目前，全市各县市社保服务大厅均设立了特药审核窗口，参保患者在本市定点特药药店购买药品可直接网上报销。 目前，已受理并批准687名参保人员的报销材料，医疗费用合计3308万元。
赔偿癌症工作者6万元
退休职工孙女士是一名乳腺癌患者。 了解员工重病保险政策后，她申请使用重病保险专用药品。 经评估批准后，她购买了7粒赫赛汀药片，总价12.11万元。 6月，孙女士向职工重疾保险公司中国人保财险烟台分公司提交了发票、处方等理赔材料，申请理赔。 经批准后，保险公司向孙女士个人账户划拨赔偿金6.07万元。 孙女士表示，赫赛汀不在基本医疗保险范围内。 以前每次吃药都要她自己掏钱，而且要长期服用，给家庭带来了沉重的经济负担。 特殊药品纳入大病保险报销范围，这对她来说是一大利好。 换句话说，它节省了救命钱。
责任医师负责为参保患者提供治疗各阶段的医疗服务，包括诊断、评估、处方、慈善申请、随访、宣传教育等。责任医师填写《烟台市重大疾病保险》咨询过程中的《特殊药品使用评估表》和《烟台市大病保险特殊药品使用申请表》。 责任医师必须根据适应症开药，全面真实记录病情、用药时间和用量，并按照特殊药品常规用量开具处方。 特殊药物的用量原则上应控制在30天内。 如果患者病情需要超过平常用药剂量，必须在评估申请表上作出说明。 负责医师在评估表中填写的特殊药品的用法用量必须与处方剂量一致。
指定机构24个
目前，我市已确定毓璜顶医院等21家二级以上综合医院为特药定点医疗机构。 定点医疗机构负责为参保患者提供特殊药物治疗服务，并确定责任医师负责的特殊药物种类。 同时，我市首批3家药店被确定为特殊药品定点零售药店，负责药品对外处方、供应以及慈善药品捐赠相关事宜的实施和结算服务。
我市办理职工大病保险的商业保险公司是中国人寿保险股份有限公司烟台分公司，办理居民大病保险的商业保险公司是中国人寿保险股份有限公司烟台分公司。承办商业保险公司在各社保服务大厅设立特殊药品审核窗口，负责特殊药品申请的受理和审核。 同时与特殊药品定点零售药店签订服务协议，实行网上结算。
参保患者使用特殊药品时，须经定点医疗机构负责医师评估，并填写评估意见和治疗方案。 首次申请加盖定点医疗机构盖章后，须到就近的各县、市社保大厅设立的特药窗口进行审核。 符合用药要求的，将被确认并记录在医保系统中。
申请特殊药物治疗所需资料包括：
有效身份证件、《烟台市大病保险专用药品使用评估表》、《烟台市大病保险专用药品使用申请表》及相关医疗证明文件（包括诊断证明、基因检测）报告、病理诊断报告、影像学报告、免疫组化报告、门诊病历、住院病历）等。特殊药物治疗自批准之日起生效。
参保患者必须使用责任医师开具的处方和大病保险专用药品使用申请及评估表（申请表每年提供一次，评估表每四个月提供一次）。 同时，必须出示社保卡或其他有效身份证件才能领取特殊药品。 到指定医疗机构购买。
确因特殊原因导致本人无法领取药品的，代理人须提供患者及代理人身份证原件，特殊药品定点零售药店应登记相应信息。
参保患者在治疗周期内需要更换专科药物时，应重新申请评估备案。 参保患者可选择1家特殊药品定点零售药店就医。 选择特殊药品定点医疗机构1年内不得变更。
药品采购即时结算及报销
据社保中心工作人员介绍，特药价格是由省组织专家经过多轮谈判最终确定的。 目前药品单价比市场价格低30%左右，配套的药品增价计划也更加优惠。 参保患者在定点特药零售药店发生的特殊药品费用即时结算，参保患者只需承担个人自付费用部分。 参保患者在定点医疗机构发生的符合规定的特殊药品费用，须由个人全额支付烟台社保异地报销，相关费用收据及审核手续须到特殊药品零售药房登记即时结算。 公司定期结算。 参保患者住院期间在定点医疗机构服药的，须在门诊单独购买药品。
参保患者符合规定办理转户手续并异地生活（工作）的烟台社保异地报销，其异地就医发生的特殊药品费用，按照本市特殊药品政策进行审核报销。 外地就医的市民可以选择公立医院或专科药品零售药房在就诊地点购买药品。 参保患者将垫付异地特殊药品费用。 持特殊药品申请评审表、相关费用收据及审核手续到承办单位办理。 商业保险公司在各县市社保中心设立的药品专门窗口进行审批和结算。 参保患者按规定享受慈善药物治疗待遇。 应当及时向慈善合作机构申请慈善救助。 经慈善合作机构审核同意后，按规定享受免费药品供应待遇。
市社保中心提醒五种情况不予报销
发生的特殊药品费用未按照规定程序审核确认的；
除患者异地就医外，非负责医师处方的药品或在非特药定点医疗机构服用的药品发生的费用；
费用高于省级统一协商确定的特药医保结算价格的；
经审查确认特殊药品的使用不符合条件或者超出适应症或临床治疗路径而发生的费用；
接受慈善药物治疗。 使用富马酸替诺福韦二吡呋酯片、注射用雷替曲塞、培门冬酶注射液等非靶向治疗药物时，参照靶向药物管理。
芝罘
