10月22日上午，国家医保局召开新闻发布会，发布最新医保基金监管蓝皮书——《中国医保基金监督管理发展报告（2023-2024年）》。这是自2021年以来有关部门第三次对医保基金监管等细分领域进行整体年度审查并发布报告。
今年以来医保资金监管取得了哪些成效，发现了哪些问题？自查自纠是今年医保监管领域的重要部署。医疗机构自查自纠有何意义？目前医保基金监管面临哪些挑战？特别是信息技术的发展对医保资金监管提出了哪些更高的要求？
今年将突击检查500家机构
超过前五年的总和
蓝皮书公布的最新数据显示，今年1-9月，我国各级医保部门收回医保资金160.6亿元，同比增长38.7%。医保飞行检查已覆盖所有省份，今年检查定点医疗机构500家，超过前五年的总数。
飞行检查是医保基金监管的重要方式。主要分为年度例行飞行检查和根据线索进行专项飞行检查两种。今年飞行检查查出的涉嫌违法违规金额超过22亿元。
近期，国家医保局根据线索派出专项飞行检查组查处两起保险诈骗案件。
今年9月，国家医保局接到线索，江苏无锡虹桥医院涉嫌伪造病历骗取医保。医院系统里有一些从未做过影像检查的患者的病历。
随即，近30人的突击检查组全员进驻。经调查发现，该院存在检查时间与影像设备生成的序列号不一致、人工挂号记录簿缺失、数据被删除等情况。目前，该院保险诈骗案已基本查实，公安机关已对其立案侦查。
大数据排查也是飞行检查的重要线索来源。今年8月，国家医保局大数据中心筛查数据发现，黑龙江省哈尔滨市一家药房，有96名参保人员从该药房购买了大量药品。两年来一名参保人购买药品数量最多的一次 药品数量超过百万。
经暗查组调查，发现4家药店大规模伪造专科药品处方，涉嫌便利购买、倒卖医保药品。总金额突破1亿元。目前，公安机关也已对此案立案侦查。
医疗机构自查自纠，主动退费近36.2亿元。
除了飞行检查外，医疗机构的自查自纠也在监管中发挥着越来越重要的作用。蓝皮书数据显示，截至目前，医疗机构通过自查自纠主动退还医保资金近36.2亿元，是2023年全国医保飞行检查中发现的涉嫌违法资金金额的三倍自查自纠是国家医保局今年在医疗保险监管领域作出的重要部署。那么它的意义何在呢？
首都医科大学国家医疗保险研究所执行所长 应亚珍：我个人认为，自查自纠是非常有效的，也是一个必要的环节。形成共识，减少监管成本，对大家都有好处。
医疗保险由地、市两级统筹。一个地市的人口少则一百万，多则三四百万，医保管理人员可能只有10人。
我知道后主动提取了36亿多。其实也和我们基金监管的震慑作用有关，形成高压局面，让大家知道基金监管不是一件小事。也调动了各个医疗机构的积极性，因为一些诈骗、保险诈骗可能不是医院管理层想要的，而可能是少数人的个人行为。需要自查自纠的时候，就会调动单位的积极性。起床。
目前医保基金监管面临哪些挑战？
为保障人民群众的医疗资金，近年来，国家医保基金监管不断加强，模式不断完善。但当前，医保基金监管仍面临一些挑战。
蓝皮书概述了几个方面：
医保基金长期持续运营压力加大；医保基金监管法制建设相对不完善，监管力量不足，监管能力有待提高；医保政策调整导致医保基金用途发生变化；监管技术的运用具有双重特点；监管机构与被监管方的博弈不断升级。
今年以来，基于大数据模型线索，已识别出111家欺诈保险机构；在飞行检查查出的22亿余元涉嫌违法金额中，根据大数据线索直接查出的金额约8亿元。 。但与此同时，信息技术也使得欺诈和保险欺诈变得更加隐秘和复杂。这对我们的监管提出了哪些更高的要求？
首都医科大学国家医疗保险研究所执行所长 应亚珍：比如医疗机构做的一些不规范的事情可能比较隐秘，比较复杂多样，花样百出。比如，如果几张号码连续的医保卡同时重复出现在一处，就很容易查出他在做什么。
首都医科大学国家医疗保险研究所执行所长 应亚珍：未来医院对于支付方式改革会有一些应对措施。很多医疗机构，特别是实行DRG（诊断相关分组）的地区，有的情况相当恶劣、严重，完全编制了一套从入院到出院的完整的假病历。
下一步医保基金监管重点将是什么？
如何解决当前医保基金面临的问题？下一步监管重点是什么？发布会上也做出了回应。
国家医保局基金监管司副司长谢章树：下一步，国家医保局将进一步扩大飞行检查覆盖面，重点增加对保险风险高的机构的检查次数欺诈罪。如果我们的基金出现赤字，我们必须进行调查。如果拖欠定点医疗机构医保结算资金，一定要追究。如果药品追溯码扫描进度缓慢，我们必须进行调查。当地检查不到位，我们就必须调查。
建立自查自纠激励约束机制，树立正反面典型，推动各定点医疗机构真正做到自查自纠。继续加强大数据监管，重点打击虚假诊疗、虚假购药、非法倒卖医保药品等保险欺诈行为。利用大数据筛选可疑数据线索并送地方政府核实，督促指导问题线索集中地区提高排查效能，加大查处力度，严厉打击诈骗、保险诈骗行为。
