手术治疗“老年痴呆”，正在中国多个三甲医院悄然开展。
2024年7月，阿默陪伴患有严重阿尔茨海默病（AD）的婆婆前往东部一家知名的三甲医院进行了手术，经过三个多月的康复期，她惊喜地发现婆婆的行动能力有所恢复。
这种AD外科治疗方法是由我国医生首次提出的，它采用了一种名为“颈深部淋巴管/结-静脉吻合术（LVA）”的技术，目的是将大脑内部的淋巴回流路径进行分流，引导其改变路径，从颈深静脉排出颅外，以此加速排出那些导致AD的有毒物质。
目前，这种治疗方法尚未得到最终验证，仍处于临床试验的进程中。自2024年起，我国多个省份的上百家医院已先后通过伦理审核，开始对患者实施研究性的治疗。若治疗取得成效，其临床价值将具有划时代的意义。
然而在此之先，诸多疑问尚待解答。东部某知名三甲医院的主任医师张林教授，曾独立完成多起AD手术，他在接受“医学界”采访时表示，“手术操作本身并不复杂，我们也观察到患者的症状有所缓解。然而，关于手术过程中所引发的生理变化，我们了解的仍然非常有限。”
广东省第二人民医院阿尔茨海默病临床研究中心的特聘教授栾萍主任发现，研究初步结果显示并不令人满意。在手术后的两周时间里，她的两位患者仅有所改善，但其中一位患者很快便重新显现出接近术前症状的状况。
AD手术受到广泛关注，众多家庭纷纷带着老人前往实施该手术的医院，渴望获得治疗的机会。其中，一些热门医疗机构甚至需要提前预约并排队等候，手术费用跨度较大，从数万元到十余万元不等，而且常常出现床位紧张的情况。
上百家医院开展
阿默的婆婆在超过七年前不幸被诊断出患有阿尔茨海默病。起初，她只是偶尔会忘记一些事情，但随着时间的推移，她的生活能力逐渐减弱。到了2023年，她的病情恶化迅速，无法识别亲人、不愿交流、无法进行对话，连日常生活都无法自理，不得不依赖全天候的照料。
我国约有1000万AD患者，其中不少为中晚期患者，如阿默婆婆。因缺乏特效治疗方法，他们认知和记忆功能将逐步衰退，最终生活无法自理，直至离世。
为了治疗阿默家人的AD病症，他们尝试了多种药物，涵盖了针对症状的药物以及GV-971等，然而效果并不理想。进入今年1月份，我国批准了一款针对早期AD的新药，然而阿默的婆婆却无法使用，因为她的病情已经发展到了中晚期。
得知LVA手术的相关信息后，用阿默的话来表达就是，“不妨尝试一下，或许还有一线生机，若不尝试，恐怕真的就走到尽头了。”带着这样的信念，全家人决定前往一家知名的大型公立三甲医院淋巴外科，最终在2023年7月成功完成了手术。
陈晓一家也有着相似的经历。
2023年7月29日，陈晓的父亲入住了一家民营医疗机构。病痛的折磨使得他的性情变得异常暴躁。到了8月3日，手术后的第三天，家属透露，老人在情绪和行为上出现了变化，并且开始有了自尊心。
“医学界”经过调查了解，自2024年起，全国范围内已有超过百家医疗机构开始实施这一治疗方法，其中包括众多知名的大型公立三级甲等综合医院、地方级医院，以及若干家民营医疗单位。
神经内科医生主导的AD诊疗模式与此不同，手术疗法治疗AD则主要由显微外科及其他外科团队负责领导。淋巴水肿的外科治疗属于显微外科的专业领域，涉及四肢淋巴水肿后的改道，这一领域一直是我们的学科优势所在。张林向“医学界”透露，这种治疗方式在术式原理上与AD外科治疗是相通的。
张林指出，与阿尔茨海默病相关的有害蛋白质，诸如β-淀粉样蛋白（Aβ）以及异常的Tau蛋白等，会在大脑内逐渐积累，对神经元造成伤害，进而引发其退化或最终死亡。他进一步阐述道，通过手术改变路径，提升这些有害蛋白质的导流，促进其代谢产物从大脑中排出，从理论上讲，这有助于阻止阿尔茨海默病的进一步恶化。
这不过是一种理论上的设想。在AD的治疗过程中，全球科学家们已经投入了数十年的努力进行攻克，这一领域一直被视作医药研发中的“黑洞”，并且是失败率极高的研发细分领域之一，时至今日，仍未找到理想的解决方案。
对于这一突然崭露头角的新技术，神经内科领域的专家们普遍持怀疑态度。来自上海某知名三甲医院的AD（阿尔茨海默病）专家在接受“医学界”采访时表示：“我有所耳闻，但截至目前，该技术仍缺少足够的临床验证。”
陈晓在网络上公开了父亲接受手术的经历，随即遭遇了部分网友的质疑，他们质疑她此举是否意在“宣传”。面对他人询问手术是否必要，她坦诚自己难以给出确切答复，表示对于他们来说，这已是最后的生命之线。
缺乏高质量循证医学证据
2024年8月23日，栾萍教授在广东省医学会举办的第二十六次神经病学学术会议上，就两例阿尔茨海默病患者的LVA治疗效果进行了口头报告。自去年3月份开始，由她领导的广东省第二人民医院阿尔茨海默病临床研究中心与淋巴显微外科部门携手，在广州地区首次开展了这一研究项目。
栾萍教授的讲座引发了广泛的关注。“一些专家提出了尖锐的疑问，他们询问如何证实脑内淋巴系统的真实存在，以及手术路径是否能够有效处理代谢废物？”栾萍向《医学界》透露，“在2015年，Nature杂志上有一篇论文揭示了‘中枢神经系统淋巴系统’的存在。”
这项研究由美国弗吉尼亚大学医学院的神经科学家Jonathan Kipnis等人领导，于2015年在顶级学术期刊《自然》上发表。研究团队在小鼠硬脑膜窦的内壁上成功发现了具有功能性的淋巴管，这一系统具有携带脑脊液中的液体和免疫细胞的能力，并且与深颈淋巴结相连接。
研究人员指出，这些血管的特殊布局或许成为了学界先前研究的障碍，进而使得“中枢神经系统内部缺少淋巴管道”这一观点长期占据主导地位。2018年，该研究团队在《自然》杂志上发表了后续研究成果，进一步阐释了脑膜淋巴系统回流受阻与阿尔茨海默病之间的联系。
基于这些深入的研究成果，2018年，现任杭州求是医院院长的谢庆平教授亲自率领团队，在全球范围内首次开展了LVA治疗AD的实践。据相关媒体报道，截至目前，他和他的团队已经成功完成了数百例临床病例的验证工作。
在开展临床研究之前，张林投入了两年时间对动物模型进行了验证。他组建了一支团队，特别邀请了神经外科领域的博士后加入，共同在动物模型中验证了“脑脊液与脑内淋巴循环以及颈深淋巴结回流通路”的相关理论。除此之外，张林还对相关技术的具体实施环节进行了优化改进。
栾萍教授在AD领域的临床治疗和科学研究方面拥有超过三十年的丰富经验，她对新技术的发展方向始终保持高度警觉。在2021年，她与国内一家享有盛誉的脑科学研究所的专家学者们展开了深入的探讨，她表示：“我的初步想法是手术可能具有疗效，这从理论角度来看是可行的。”
在此期间，全球AD疾病负担的加剧，促使学术界进一步增加对从AD基础研究到创新治疗方式开发的资金投入。根据2019年发布的《世界阿尔茨海默病报告》，全球AD患者数量已突破5000万大关，预计到2050年这一数字将增至1.52亿。
2021年，美国国立卫生研究院（NIH）在一份公告中提出，对于针对Aβ的靶向创新药物研发，其结果往往好坏不一，这种现象可能与患者脑内淋巴系统的排毒能力有所关联。2023年7月，谢庆平与克利夫兰诊所的专家们携手推出了一篇论文，名为《重塑大脑：超显微手术的新领域》，文中详细描绘了一位84岁高龄、长期卧床的阿尔茨海默病患者在接受手术治疗后的恢复状况。
2024年10月7日，《美国国家科学院院报》刊登了美国俄勒冈健康与科学大学研究团队的研究成果。该团队运用磁共振技术追踪示踪剂，在5名脑肿瘤患者的大脑中，发现了与之前小鼠实验中相似的成像特征。这标志着在活体人类研究中，首次证实了脑类淋巴通路的存在。
然而，这些研究成果的证据等级尚不高，并未被所有专家普遍接受。栾萍教授坦率地向《医学界》表示，在完成两例手术治疗后，她曾在手术过程中提取的淋巴结样本中寻找Aβ、Tau蛋白等物质的迹象，以证明手术有助于颅内有毒物质的排除，但遗憾的是，并未发现任何有意义的发现。
自然会有不少争议，这主要是因为相关的具体运作原理尚不明确，特别是术后患者的大脑究竟经历了哪些生理上的转变。张林指出，鉴于此，我们医生必须严谨细致地推进临床研究，并积极开展前沿性的探索工作。
众多医学专家普遍认为，LVA面临的主要挑战是缺乏充分的临床数据支持。在推广一项新手术之前，按照常规，必须先进行动物实验以及大规模的随机对照试验，以便收集充足的高级别证据，以证实其安全性和有效性。然而，在这一点上，LVA显然并未达到标准。
难以解释的现象
2024年的上半年，经过前期的动物实验以及医院伦理委员会数月的严格审查，张林成功招募了一批中晚期AD患者。这些患者的主要症状是记忆力下降和情绪问题，其中一些患者还表现出严重的淡漠情绪或其他精神行为异常。
至当年10月，张林带领的团队已为部分患者实施了手术。“术前，许多患者连自己家人都不熟悉，上一餐吃了什么也难以回忆，但术后仅仅三到四天，他们的症状便有了显著好转，能够回答一些基本问题。”张林向“医学界”透露，超过半数的患者症状得到了显著改善，而最长的一次随访已持续近半年。
在这位晚期阿尔茨海默病（AD）患者中，检查结果显示其海马体出现萎缩，大脑内部有大量Aβ蛋白聚集体沉积。手术前，患者已无法独立处理日常事务。然而，术后情况发生了显著变化，我们发现他与周围人的交流明显增多，甚至能够承担一些简单的家务劳动，而且识字和读数等能力也有所提升。张林这样介绍道。
2024年6月，《综合精神医学》杂志上发表的病例报告指出，患者在接受手术五周后，MMSE评分由5分提升至7分，抑郁症状明显减轻；同时，tau-PET扫描结果显示，患者脑内Tau蛋白水平总体有所下降。术后四个月，患者家属反映，患者的记忆力逐渐趋于稳定并有所好转，现已能够承担日常家务。
此外，“医学界”搜集了超过十位患者家属在社交平台上发布的意见。在手术后的半个月左右，部分患者报告了主观症状的显著好转，然而，每位患者改善的程度各异。随着时间的流逝，一些患者的症状改善速度开始放缓，甚至有的患者改善情况趋于稳定或停滞。
术后三个多月过去了，阿默发现婆婆的情绪和行动能力有了提升，然而认知功能的改善却显得较为缓慢。她的情绪有所改善，对指令的听从能力也有所增强，但其他认知方面并没有显著的进步。尽管如此，婆婆现在能够自己处理大小便，尽管仍需他人帮助，但她已经学会了擦拭自己的臀部。
对于栾萍教授来说，在相继成功治疗了两例晚期阿尔茨海默病之后，她遇到了一些难以解释的现象，这让她感到十分困惑。
手术后，患者们的眼神发生了显著变化，从呆滞变得灵动。特别是那位中年女性，她频繁出现的幻觉症状消失了，能够辨认出照料她的家人。而对于老年男性患者来说，他的吞咽功能也得到了快速恢复。栾萍向“医学界”透露，作为AD领域的临床及科研人员，她当时感到无比激动，心想经过数十年的努力，这种疾病的研究终于迎来了突破的曙光。
栾萍教授未曾料到，短短两周后，那位女性患者再度出现了幻觉，认知能力也回到了手术前的状态，甚至忘记了家人。至于那位男性患者，生活自理能力有所增强，大约提高了20%，然而，他仍然面临大小便失禁的问题，而认知能力方面则没有丝毫改善。
栾萍在学术会议上客观地呈现了初步的临床数据，与会专家们则提出了各自的见解。他们认为，这或许是由于手术麻醉的重新启动，唤醒了晚期AD患者部分神经功能，从而引发了一时的‘好转’现象。此外，也有人推测这可能与中医理论中的穴位有关，具有一定的偶然性。
为了探寻解决方案，栾萍教授再次邀请了大约50位处于AD晚期阶段的患者参与研究，“AD给社会和家庭带来的压力极为巨大，我们不愿错失任何一个可能的机会。即便我们已经向患者家属清楚地说明了这还处于‘技术探索阶段’，且无法确保其效果，他们仍旧络绎不绝地希望能尽快加入我们的研究团队。”
我们必须搞清楚，这种治疗方法是否真的有效？究竟是什么因素引发了这些症状？一旦证实其有效性，患者的健康状况将改善到何种程度？栾萍如此陈述。
有待进一步研究
在启动下一阶段的临床试验之前，栾萍教授打算再次会晤几位显微外科领域的资深专家，共同交流手术技巧方面的宝贵经验。
依据原理，手术能否成功，关键在于对患者颈部的深部淋巴管与静脉实施精确的吻合。然而，人的颈部淋巴管和静脉错综复杂，既有表层的，也有中层的，我们究竟如何确保已准确无误地定位并全面掌握了这些解剖结构呢？我对此一直抱有疑问，之前的两例手术之所以未能成功，是否是因为未能正确地将颅内至颈深部的淋巴管进行吻合？栾萍这样说道。
张林向“医学界”透露，尽管LVA并非一项新发明，然而在应用于AD治疗的过程中，手术团队的手术技巧、对解剖学的掌握程度、操作细节的执行，以及患者各自不同的初始身体状况等因素，均可能对治疗效果产生差异。
张林指出，尽管采用的都是同一种治疗方法，但不同团队所制定的手术方案却各不相同。这就表明，即便这种方法最终被证实有效，如何构建一个既统一又高效的治疗策略，依然是一项巨大的挑战。
另外，这两位专家在“医学界”中明确指出，鉴于研究本身具有试验性质，现阶段LVA仅限于在那些“无药可治”的中晚期AD患者群体中进行应用。在这一阶段，患者的神经细胞已经遭受了不可逆转的大量损伤，此时若进行引流以排出颅内的有害蛋白，最多只能达到缓解病情的效果，阻止病情进一步恶化，但无法实现疾病的彻底治愈。
从这一视角审视，待搜集到更多确凿的资料之后，我们是否有可能将手术介入的时间点往前调整？具体应提前至哪个阶段呢？栾萍表示，“之前所谓的‘失败’是否缘于患者病情过于严重，只有在手术早期进行才有可能奏效？此外，还有众多疑问亟待解决。”
张林同样期待着在早期干预领域能有更多研究进展，毕竟对于阿尔茨海默病这类疾病而言，预防措施往往比治疗措施在后期效果上更为显著。
实际上，尽管Aβ和Tau蛋白被广泛认为是导致疾病的主要原因，然而在学术界，人们普遍认同阿尔茨海默病并非由单一病因所致，其病程发展还涉及许多复杂且尚未彻底揭示的生理机制。
因此，不仅药物治疗与外科手术领域，神经调控、基因治疗以及干细胞疗法等创新疗法的研究亦在全球范围内同步推进。据《综合精神医学》在2024年初发布的研究报告指出，采用经颅磁刺激进行神经调控后，20名早期阿尔茨海默病患者在一年间的平均MoCA痴呆评分得以保持稳定，且海马体的萎缩程度相较于对照组有所减轻。
栾萍向“医学界”透露，在动物实验阶段，通过解剖手段，我们能够实时观测到小鼠大脑的动态变化，从而精确地解析哪些因素对治疗效果有影响，并据此做出相应的调整。然而，这种做法在针对活体人类的研究中行不通，我们只能依赖医生们对大量临床数据的长期、细致分析，以此推动研究的不断前进。
在我的研究过程中，我发现早期患者的症状得到了显著的好转。然而，这些改善能否在一年后持续存在，这还是一个未知数。我们是否需要对治疗方案进行回顾和调整，以保持疗效？经过大约一年半的持续跟踪观察，我们将对收集到的数据进行分析和汇总，从而得出一个更加科学合理的结论。张林如此陈述。
尽管LVA治疗阿尔茨海默病的手术已被暂停，然而，依据国家卫健委的指示，仍为后续的研究工作预留了空间。
通知中指出：一旦该技术拥有充分的临床前研究证据，我们将指导具备条件的医疗机构强化临床研究的设计工作。在伦理委员会进行充分讨论和论证的基础上，我们将确保临床研究的科学性和规范性。同时，我委将根据临床研究的进展情况，适时组织对该技术临床应用的再次论证。
