手术后第一天，母亲的情绪有了很大改善。她的眼睛发亮，还能不停地说话。家住武汉的阿尔茨海默病患者家属卢光哲告诉《中国新闻周刊》，他的母亲在 2024 年 12 月，花费 2.8 万元做了一种手术，这种手术名为“颈深部淋巴管/结 - 静脉吻合术（英文缩写为 LVA）”。
公开资料表明，LVA 是一种淋巴显微外科术式，它由浙江省人民医院手外科的原主任以及杭州求是医院的院长谢庆平率先创立。这种手术起初是用来治疗淋巴水肿的，从 2018 年开始，谢庆平把它运用到了阿尔茨海默病的治疗中。
上海交通大学医学院附属仁济医院牵头编撰的《中国阿尔茨海默病报告 2024》显示，2021 年，我国现存的阿尔茨海默病及其他痴呆患病人数为 1699 万例。目前，用于治疗阿尔茨海默病的 LVA 已在国内上百家医院展开。然而，这一国内首创的手术仍存在诸多未解决的问题，比如什么样的患者适合做该手术，什么样资质的医生能够开展此手术。手术真的有效吗？
图/视觉中国
中晚期患者的新方案？
2016 年开始，西安的蔡珍家的父亲出现记忆力衰退的情况。一开始，由于程度较轻，他们并未重视。到了 2018 年，他对于刚刚发生的事情转眼就完全忘记了，这明显不是一般的记性不好。蔡珍告诉《中国新闻周刊》，在这时她才急忙带着父亲去医院就诊，最终确诊为阿尔茨海默病。
确诊后的几年间，蔡珍主要让父亲服用多奈哌齐、美金刚这类阿尔茨海默病常规治疗药物。然而，这终究难以阻止病程的进展。到了 2022 年，蔡珍父亲的脾气越发暴躁，多项身体机能也开始迅速下滑。于是，蔡珍只得将他送到西安一家专门从事认知照护的养老院。2023 年中旬，蔡珍父亲开始频繁出现攻击行为，养老院多次表现出劝退的态度。
蔡珍无奈之下决定让父亲尝试 LVA。她的父亲当时已经处于重度状态，实在是没有其他办法了，这几乎是无路可走时的最后一搏。蔡珍告诉《中国新闻周刊》，在手术前，她并没有对手术效果抱有很高的期待，然而当了解到手术的副作用不大后，便决定尝试一下。
2024 年 8 月，蔡珍的父亲在西安凤城医院接受了 LVA。父亲入院后，首先要接受 CT 检查，接着进行核磁共振等术前检查，之后进行持续约 8 小时的全麻手术。LVA 的基本原理主要依据β淀粉样蛋白和 Tau 蛋白磷酸化这两种阿尔茨海默病发病机制的主流假说。LVA 把颈深淋巴管直接和静脉相连接，以此来实现淋巴管的快速引流，通过这样的方式能够充分地将脑内致病的β淀粉样蛋白和 Tau 蛋白排出。
蔡珍回忆道，父亲在术后的 2 到 4 天这一时间段，效果最为明显。他的情绪变得稳定了，也变得平和了，并且变得有礼貌了。他能够正常地与人进行交谈。在 100 以内的算术题方面，其正确率也有了很大的提高。到目前为止，蔡珍的父亲已经完成了 LVA 半年的治疗，总体情况与术前相比有了改善。
不同患者的术后效果有差异。家住武汉的孔青向《中国新闻周刊》说，他的父亲患阿尔茨海默病十年了，在 2024 年 9 月于华中科技大学同济医学院附属协和医院接受了 LVA。父亲术后 1 个月内有显著的改善。然而，目前的状况不佳。在自理和认知方面，几乎没有任何改善。他渐渐不知道该如何找到洗手间了，有时甚至都不说要上洗手间。这使得护理的难度增大了。孔青坦承，手术仍然难以改变病情恶化的态势，其效果或许没有想象中那般乐观。
北京大学第一医院神经内科的主任医师孙永安向《中国新闻周刊》表明，对于阿尔茨海默病处于早期的患者来讲，像仑卡奈单抗这类药物能够起到比较显著的、对疾病发展进行延缓的作用。然而针对处于中晚期的患者，目前还没有发现有效的药物。倘若 LVA 确实能够对中晚期患者产生良好的效果，那就能够提供一种全新的治疗方案。
LVA治疗阿尔茨海默病的医学原理，目前仍没有定论。图/视觉中国
多家医院收费开展
社交媒体平台上，不少患者家属的记录提到，LVA 术后在短期内效果较为明显，而到了后期则会出现波动的情况，甚至还会有反弹的现象。
王亮是国内某知名三甲医院神经内科的主任医师。他向《中国新闻周刊》表明，LVA 存在的最大问题在于缺乏足够的临床证据去证实其安全性和有效性。从理论层面来讲，在开展任何一项新手术之前，都必须要经过动物实验以及大规模的随机对照临床试验，以此来积累足够多的关于安全性和有效性的数据。同时，这些相关数据需要进行公开发表。“而不是自己通过几例个案就说手术有效。”
记者进行检索后得知，在中国临床试验注册中心里，仅有 12 项已经完成注册的 LVA 用于治疗阿尔茨海默病的临床试验。这些注册医院包含吉林大学第二医院、哈尔滨医科大学附属第二医院、郑州市中心医院、东莞市茶山医院、上海交通大学医学院附属第九人民医院等。中国临床试验注册中心是世界卫生组织国际临床试验注册平台的一级注册机构，这是已知的情况。并且，所有的临床试验都应该进行注册。
《中国新闻周刊》以患者家属的名义向多家医院去求证当下正在开展的 LVA 是否属于临床试验。中南大学湘雅医院的工作人员表示，当前开展的 LVA 是常规收费手术，不属于临床试验，并且此前未经过临床试验阶段。广西中医药大学附属瑞康医院的工作人员也表示，当前开展的 LVA 是常规收费手术，不属于临床试验，且此前未经过临床试验阶段。
徐州医科大学附属医院某神经外科医生表示，目前医院开展的 LVA 处于临床试验阶段，并且需要收取三四万元的费用，他称这是“收费的临床试验”。然而依据相关规定，临床试验是不应该收费的。济南市章丘区中医医院的一名手足四科主任医师向《中国新闻周刊》透露，起初医院曾开展过具有临床试验性质的免费 LVA 手术。在完成了五六台这样的手术后，便开始采用常规的收费形式。
《中国新闻周刊》获悉，国内多数开展 LVA 的医院收费处于 1 万至 5 万元这个范围。杭州求是医院的首创者谢庆平所在的这家医院，一台 LVA 手术加上住院的总费用高达 21 万元，而只有术后康复等产生的少量费用能够通过医保进行报销。杭州求是医院工作人员回复手术费为何如此昂贵的问题时说：“手术是由谢庆平院长亲自主刀的。如果大家都来找他主刀，那么他就会忙不过来。正因如此，医院才只能设置一个门槛。”
谢庆平称，其所在医院开展的用于治疗阿尔茨海默病的 LVA 属于“新技术的临床应用”。国家卫生健康委医学伦理专家委员会中一位不愿透露姓名的专家向《中国新闻周刊》表示，“新技术的临床应用”属于“创新性治疗（IT）”的范畴。并且，创新性治疗可根据具体情况进行适度收费。但当前，国内对于“创新性治疗”的规范管理还存在不足。一方面，专门针对性的伦理指南有所欠缺；另一方面，清晰的注册程序也尚未建立。
王亮指出，我国已将新手术的管理权限下放到各医院。若医院欲开展一项新手术，并以“新技术的临床应用”之名推进，那么只需通过医院内部医疗技术管理委员会的审核即可，如此便绕过了医院伦理委员会，因为医院伦理委员会的审查门槛更高，且要求具备更充分的临床研究证据。这一现象在国内较为常见。许多医院的医疗技术管理委员会在对新技术进行审查时，审批标准较为宽松。
2018 年国家卫生健康委通过了《医疗技术临床应用管理办法》（以下简称《管理办法》）。医疗机构要对本机构的医疗技术临床应用和管理承担主体责任。王亮认为，对于一项针对像阿尔茨海默病这般相对复杂的疾病的手术来说，更恰当的做法是先借助伦理委员会开展临床研究，在确定了手术的安全性和有效性之后，再去申请成为“新技术”。
实际上，LVA 不是一种全新的术式。它是一种经典的显微外科手术，其研发可追溯至 20 世纪后半叶，最初主要是用来治疗淋巴水肿等淋巴系统疾病的。后来谢庆平发现它能够用于治疗阿尔茨海默病。这就相当于修改了适应证，是一种跨度比较大的改变，肯定需要经过伦理审查，并且要有充分的临床研究。上海交通大学阿尔茨海默病诊治中心的主任肖世富向《中国新闻周刊》进行了表述。
哪些条件的患者适合 LVA 呢？谢庆平表示，他和团队不会依据病程来直接评判患者是否适合手术。在团队已完成的超过 500 台 LVA 手术中，轻度、中度、重度患者都有进行手术的情况。主要的评估标准包含以下三条：其一，患者及其家属对 LVA 表示认可；其二，患者的自然生命超过 6 个月；其三，患者家属具备良好的爱心，并且有强烈的愿望希望能够改变患者的人生。
华中科技大学同济医学院附属协和医院整形外科的主治医师熊凌云，眼下已完成了 40 多台 LVA 手术。这些手术涉及到轻、中、重度的各类患者。他和他的团队在开展 LVA 之前，会对β淀粉样蛋白以及 Tau 蛋白在脑内的沉积程度进行检查。同时，还会根据患者对全麻手术的耐受程度以及家属的意愿，来综合评估是否要进行手术。
如何判定手术的效果呢？谢庆平指出，简易精神状态量表（MMSE）以及蒙特利尔认知评估量表（MoCA）是阿尔茨海默病的通用量表。他和团队会对患者术后 3 个月、6 个月和 1 年的通用量表测试结果进行观察。只有在原来数值基础上增长 30％以上的，才会被归类为具有显著提升效果。谢庆平透露，当前团队统计的可归入具有显著提升作用的患者约为 60％。
是否真的有效？
但事实上，关于这一手术的医学原理，目前仍没有定论。
2015 年，美国弗吉尼亚大学医学院的神经科学家乔纳森·基普尼斯等人在《自然》杂志上发表了一篇文章，这篇文章名为《中枢神经系统淋巴管的结构与功能特征》。他们证明了在小鼠的中枢神经系统中存在淋巴系统，并且进一步阐释了脑膜淋巴管的功能失调可能是导致多种神经免疫疾病的根本原因。谢庆平称，是这篇论文给予了他启发。他凭借着从事淋巴显微外科临床工作已达三十余年的经验，开创了 LVA 治疗阿尔茨海默病的方法。
近年来，一些研究开始在世界各地开展，以验证人脑内是否存在脑膜淋巴管。2024 年 10 月，美国俄勒冈健康与科学大学团队在《美国国家科学院院报》上刊发论文。他们通过对 5 名脑肿瘤患者进行增强磁共振成像，发现增强的脑脊液能够通过血管周围间隙进入脑实质，这支持了人脑中存在糖淋巴通路的可能性。但目前，相关研究的数量仍然不够。
从理论层面来看，脑膜淋巴管能够通过脉络系统汇聚到颈深淋巴管。而 LVA 是在颈部进行多根颈深淋巴管与静脉的吻合操作。广东省第二人民医院阿尔茨海默病临床研究中心特聘教授栾萍，拥有 20 余年的临床经验，也有 20 余年的科研经验。她认为，不能将动物实验的结果直接应用到人体上。她还指出，尽管近年来不断有一些新的发现，但到目前为止，还没有足够多的证据能够证明人脑内存在淋巴管。
此外，颈部有很多淋巴管。即使已经进行了手术，对于手术是否正确接上了颈深淋巴管这一点也是存在疑问的。栾萍坦承，“找”是最为关键的，而“吻合”相对来说是比较容易的。在之前开展手术的基础之上，她的团队重新招募了 50 名阿尔茨海默病晚期患者，期望在这个问题上能够取得突破。这 50 台手术中，若能在淋巴管和淋巴结的组织中发现β淀粉样蛋白和 Tau 蛋白，就可证实 LVA 能够帮助排泄颅内的这两种蛋白，并且也有可能证实其他机制。
广东省人民医院神经内科副主任医师廖一夫分析指出，术后病情出现波动的原因大致有以下这些：其一，淋巴循环在短期内能够降低神经毒性，然而若β淀粉样蛋白的聚集速度超过了清除速度，病情便有可能出现波动；其二，β淀粉样蛋白的清除有可能会促使脑内免疫系统被激活，所产生的新型胶质细胞在短期内或许是有益的，但一旦形成一种自身免疫性攻击，就会引发慢性炎症和神经毒性。这些因素都有可能致使患者在术后历经长时间后出现病情反复的情况，并且还会导致患者无法扭转恶化的趋势。
一位三甲医院神经内科医生不愿具名，他对《中国新闻周刊》表示，在阿尔茨海默病领域，β淀粉样蛋白学说属于主流理论之一，众多药企是依据这一理论来开发药物的。这意味着从原理方面来看，清除β淀粉样蛋白这条路径是行得通的。然而，这些药物仅仅被批准用于早期患者，没有相关数据能够证实它们在中晚期患者身上依然有效。“这可能是部分患者出现病情波动的原因之一。”
苏州大学神经科学研究所的所长刘春风分析指出，阿尔茨海默病自身的发病机制较为复杂，涵盖了遗传、衰老以及血管损伤等诸多方面的原因。正因如此，仅仅改善淋巴引流这一单一措施是无法对疾病进程进行全面干预的。美国加州大学圣地亚哥分校神经科学系的副教授武成彪在接受《中国新闻周刊》采访时说，当下阿尔茨海默病的真实病因还没有被弄清楚。“据我所知，在美国，同行们应该是没有人在开展针对 LVA 治疗 AD 的临床试验。”
阿尔茨海默病通常需要前往神经内科进行就诊。依据公开信息的检索，在 2024 年发布的复旦版《2023 年度中国医院专科声誉排行榜》里，神经内科排名居于前十的医院当中，大部分都没有开展 LVA 治疗阿尔茨海默病的手术。蔡珍向《中国新闻周刊》表示，她在决定带父亲去做手术的时候，也曾遭到家人的质疑，他们会问：“北京那么多大医院都没有开展，这到底靠不靠谱呢？””
孙永安称：我们一直对这方面予以关注，未曾排斥该手术。一项新的技术需历经一定时间的沉淀，倘若经证实确无效果，我们便坚决不会再实施。南方某三甲医院脑外科的主任医师康浩霖，拥有多年脑血管疾病手术治疗的经验，他向《中国新闻周刊》表示：当下各地所出现的皆是一些零散的报道，开展手术的多数并非大型的中心医院。从手术操作的难度方面来看，大医院开展这项手术并不困难。然而，一方面，手术的效果并不明确；另一方面，大医院在对新技术进行伦理审查时非常严格，在政策上不像小医院那样灵活。
3 月 4 日，四川大学华西医院神经外科微信公众号发布消息，该科举行了“周围神经亚专业成立仪式”。拟开展的业务包含 LVA。从今年 6 月 1 日开始，谢庆平将与首都医科大学附属北京天坛医院联合展开一项多中心、前瞻性、开放标签、终点盲法、随机对照试验，此试验是迄今为止全球规模最大的 LVA 治疗 AD 的试验。它们处于神经内科的前十位置。
2016年5月19日，北京老年医院精神心理二科，护士向患者指认时钟所显示的时间。图/视觉中国
谁在推动手术？
栾萍提醒，当前社交平台呈现出 LVA 术后效果被过度宣传的态势。《中国新闻周刊》察觉到，有的医院在仅仅完成首例 LVA 之后，就以“攻克阿尔茨海默病”作为标题来进行宣传。
此外，当前 LVA 处于试验阶段，尚未制定全国统一的操作规范。在各大医院开展的过程中，在患者准入门槛方面存在一定差异，在手术具体操作细节方面存在一定差异，在主刀医生所属专业方面也存在一定差异，这些差异可能导致手术效果参差不齐。
目前，国内开展 LVA 临床试验的医生专业背景较为多样。2024 年 12 月，郑州市中心医院举行了“第一届 LVA 治疗阿尔茨海默病培训班”。此次培训班招募的对象是显微外科、手外科、烧伤整形外科、血管外科等相关科室的医师。该培训班的收费为 5000 元每人。同月，杭州华宫医院主办了淋巴显微外科技能工作坊暨 LVA 治疗阿尔茨海默病与淋巴水肿手术演示精讲专题培训班，该医院院长是谢庆平。此培训班招募具有显微外科基础的学员，培训费用为 2000 元/人。《中国新闻周刊》以患者家属身份向华北医疗健康集团峰峰总医院咨询是否能做 LVA，一名骨科主任医师回复说可以，就是他们科。
不同科室的医生纷纷涌入这一热门领域，是否会有这样的风险：一些专家仅仅具备手术相关的操作技能，然而对于阿尔茨海默病本身的术前术后评估却缺乏经验呢？
某三甲公立医院的一位主任医师，在阿尔茨海默病诊疗方面有多年经验，他坦言道：“情况太混乱了，很多时候是仅仅为了做手术而进行手术。”这位医生向《中国新闻周刊》透露，老年痴呆存在不同的病因，除了阿尔茨海默病之外，还可能是血管性痴呆、路易体痴呆或者额颞叶痴呆等。一些显微外科医生仅具备手术操作技能，他们可能难以判断患者是否确诊为阿尔茨海默病。“部分医院的骨伤科或整形科医生在开展 LVA 治疗阿尔茨海默病，有一些患者做完手术后手术效果不佳，然后又来到我这里看病。”
该医生分析不同科室专家争相开展 LVA 的原因，其中一个原因或许与科室绩效相关。很多医院需要实现自负盈亏，科室通过做手术等方式来满足绩效指标。在院领导看来，谁来做这个手术都是可以的。
有至少 6 个顶尖医院的外科医生找过王亮，这些医生来自不同科室，他们希望和王亮合作推动手术，然而王亮都拒绝了。王亮认为，即便未来真的有足够的医学证据证明 LVA 手术有效，因为这是一项针对阿尔茨海默病的手术，开展需要外科医生与神经内科医生多学科配合，并且“术前术后都要一起讨论”。
康浩霖称，在一般脑科手术里进行的颅内血管吻合，其血管直径通常约为 1 毫米。而淋巴管更为纤细，直径大概在 0.5 毫米左右。所以，手术的一个重大难点在于如此细的淋巴管能否吻合良好，以及怎样证实它是通畅的，这就需要借助尖端的显微镜。前述华北医疗健康集团峰峰总医院的骨科医师在回复中表示，当下医院已经购置了显微镜以及荧光显像设备。其中，荧光显像设备的作用是检查吻合之后的淋巴管是否处于通畅状态。康浩霖特别指出：“不能排除有一些医疗器械厂家也在参与推动这一手术。”
孙永安称，手术的推广并不意味着可以把药物治疗搁置一旁。当前，阿尔茨海默病防治的重点主要集中在早期筛查方面，同时也集中在药物治疗方面。早期筛查是非常重要的，因为在阿尔茨海默病的发病过程中，神经细胞会不断地凋亡，而且这种凋亡是不可逆转的，进而会导致永久性的认知功能下降。刘春风提醒，LVA 对不同身体状况的患者会引发不同的并发症。比如，患有脑血管疾病的老年人，可能会因为术前术后停药而增加中风的风险。
多位受访医生认为，LVA 能否有效治疗阿尔茨海默病需经长时间且更多样本的检验。此手术是否适用于所有阿尔茨海默病患者，需要更多证据来支持。
国家卫生健康委医学伦理专家委员会专家特别提到，长期用“新技术的临床应用”来替代常规的临床医疗这种做法是不可取的。“新技术的临床应用”开展了一段时间后，在积累了个别病例之后，就应当按照规范尽快开展临床试验。
国内对医疗技术实行负面清单管理办法。《管理办法》规定，针对一些未经过临床研究论证的医疗新技术，国家卫生健康委能够将其列入禁止类技术目录。王亮透露，鉴于当前各大医院纷纷开始进行 LVA 手术的这种情况，国家卫生健康委或许在不久之后会出台相应的管理措施，以加强监管，对手术的开展进行统一的规范。
（文中卢光哲、蔡珍、孔青、王亮、康浩霖均为化名）
