《中华人民共和国社会保险法》规定，交通事故产生的医疗费用通常由第三人承担，不在基本医疗保险基金的支付范畴内。然而在现实情况里，很多交通事故的伤者会用医保卡来支付医疗费用。之后，即便伤者得到了肇事方的赔偿，医保基金先行垫付的费用却往往面临难以追回的状况。
今天下午，浦东新区人民法院进行了公开开庭审理。审理的是《上海市医疗保障条例》实施后本市的首例案件。这是一起由医保中心提起起诉的医保基金追偿案。
在一次交通事故里，行人赵女士被出租车司机给撞倒了，她因此受伤。事情发生之后，赵女士住进医院进行治疗，这期间产生了差不多 15 万元的医疗费用。因为赵女士是用医保卡就医的，所以医保账户就垫付了将近 4.5 万元。这起事故经法院审理后认定，肇事司机违反了礼让行人的规定，所以承担全部责任。之后，肇事方的出租车公司和保险公司向赵女士赔偿了她实际支出的医疗费。然而，医保基金垫付的费用却没有被退回。
浦东新区医保中心主任倪政韦指出，医保基金所承载的压力较为显著。普通老百姓在就医、看病过程中都会用到医保基金。从全国范围加以审视，医保基金每年经过统筹之后，或许仍未必完全充足。倘若让医保基金去承担本应由第三人承担的那部分费用，将会导致医保基金出现损失。
医保中心觉得，从今年 3 月 1 日开始实施的《上海市医疗保障条例》有这样的规定：基本医疗保险基金在用于支付本应由第三人承担的医疗费用时，医疗保障经办机构具备依法进行追偿的权力。基于这一规定，医保中心将此事起诉至上海浦东法院，期望肇事方出租车公司以及保险公司能够赔付医保基金预先垫付的将近 4.5 万元的医疗费用。
法庭之上，两被告进行辩解称，医疗费是用来治疗赵女士自身所患疾病的，和涉案的交通事故没有关联。并且，两被告还觉得这笔款项属于国家社会保障制度的福利性支出，是不需要返还的。
保险公司委托诉讼代理人称，案涉车辆投了交强险（限额为 20 万元）以及商业三者险（限额为 10 万元）。在交通事故案件中，保险公司已履行了相应的赔付义务。所以，即便法院判决自己应当承担返还责任，也应当在剩余的保险限额内进行赔付。
那么，由医保基金统筹支付的费用，到底该由谁来承担呢？
法院审理后认为，案涉的医疗费是在交通事故里，赵女士为了治疗自身伤情而支出的费用，此费用属于法定的赔偿范围。医保基金先行垫付的那些款项，应当由出租车公司和保险公司一同来承担。
浦东新区人民法院副院长毛海波称，2025 年 3 月《上海市医疗保障条例》正式生效。该条例对追偿的主体、责任的主体以及追偿的责任范围作出了极为明确且细化的规定。区医保中心能够作为原告在案件中提出诉讼请求。今后，对于相关类似的案件，由于有了明确的追偿主体，便可以更好地维护医保基金的安全。
最终，上海浦东法院作出判决。保险公司需在商业三者险限额内支付 6800 余元。出租车公司需支付剩余的 38000 余元。
今年 3 月 1 日《上海市医疗保障条例》开始实施。在此之后，上海法院判决了一起案件。这起案件是首例由医保中心作为原告提起的医保基金追偿案件。该案件对更好地行使追偿权具有示范价值。
上海市人大代表、民盟盟员张丹丹旁听了整个庭审。她说，医保基金是老百姓的“救命钱”。这起案件能让社会公众树立起医保基金应当有效追回的意识。它也为后续达成行业共识、促进同类纠纷自行和解处理提供了参照。她希望法院能继续探索医保基金追偿的体制机制，维护医保基金安全，为实现“病有所医”的民生承诺提供坚实保障。
看看新闻记者: 潘文婷
